ЗАГАЛЬНА ГЕРНІОЛОГІЯ, ПАХОВІ ГРИЖІ

ЗОВНІШНІ ТА ВНУТРІШНІ ГРИЖІ ЖИВОТА ТА ЇХ УСКЛАДНЕННЯ.

ЗАГАЛЬНЕ ВЧЕННЯ ПРО ГРИЖУ

Анатомо-фізіологічні особливості будови та функції черевної стінки

Черевна стінка утворена декількома шарами тканин: шкірою, підшкірною жировою клітковиною, фасціями, апоневрозами, м'язами, пристінковим листком, очеревиною. У різних ділянках черевної стінки розташовані природжені або набуті отвори та щілини, а також слабкі місця, в яких відсутній м'язовий шар. Через природжені отвори та щілини проходять судини, нерви, сім'яний канатик, кругла зв'язка матки, пуповина, стравохід та інші анатомічні утворення. Це так звані слабкі місця, через які за певних умов можуть випинатись та виходити з черевної порожнини внутрішні органи. Слабкими ділянками є зони пахвинних та стегнових каналів, пупкове кільце, півмісяцева (спігелієва) лінія, діафрагма, поперековосухожилковий ромб (Лесгафта), поперековий трикутник (Петита), сідничний отвір, затульний отвір, біла лінія живота тощо.

Ці "слабкі" місця за умови підвищення внутрішньочеревного тиску є ділянками утворення грижі. Міцність черевної стінки зменшується під час вагітності, у разі схуднення, а також в осіб похилого віку, що є додатковими причинами появи грижі.

Місця локалізації грижі черевної стінки:

1— Linea alba;

2—Umbilical;

3 —Spigelian linea;

4—Incisional hernia;

5—Direct inquinalis hernia;

6—Femoral hernia;

7—Indirect inquinalis hernia

Етіологія та патогенез.

Причини, які сприяють утворенню грижі черевної стінки, різноманітні. Виділяють місцеві та загальні причини.

До місцевих належать слабкі ділянки черевної стінки, через які проходять судини, нерви, сім'яний канатик, кругла зв'язка матки, стравохід. Сприяють виникненню грижі зниження тонусу черевної стінки під час вагітності, у пацієнтів похилого віку, після травматичного пошкодження, а також зміни в шарах черевної стінки після виконання оперативного втручання (атрофія, атонія, рубцеві зміни).

Загальні причини прийнято поділяти на ті, що сприяють, і ті, що зумовлюють. До причин, що сприяють, належать вік, стать, генетично детермінована слабкість тканин, схуднення, несприятливі умови праці. У зрілому віці грижу виявляють частіше, ніж у літньому.

У чоловіків частіше утворюється пахвинна грижа, у жінок — стегнова та пупкова. Дані анамнезу свідчать про спадковість захворювання, утворення грижі у кількох поколіннях як по чоловічій, так і жіночій лініях. Схуднення зумовлює зниження еластичності та міцності тканин, що також може спричинити утворення грижі. Грижу набагато частіше виявляють у людей, робота яких пов'язана з важким фізичним навантаженням.

До причин, що зумовлюють утворення гриж, належать значне підвищення внутрішньочеревного тиску під час надмірного фізичного навантаження і тяжких пологів, кашель при захворюванні легень (кашлюк, бронхіальна астма тощо), хронічний закреп, утруднене сечовипускання при фімозі та ін.

Складовими частинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок, вміст грижі та грижові оболонки.

Грижові ворота — це отвори, щілини в м'язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через які під впливом різних причин, що зумовлюють підвищення внутрішньочеревного тиску, відбувається випинання пристінкового листка очеревини і вихід внутрішніх органів за межі черевної порожнини. Форма грижових воріт може бути округлою, овальною, щілиноподібною, трикутною, їх розміри залежать від величини грижі й можуть сягати десятків сантиметрів.

Грижовий мішок — це частина пристінкового листка очеревини, яка вийшла через грижові ворота і в якому містяться внутрішні органи. У грижовому мішку виділяють устя, шийку, тіло і дно.

Устя — це звужена частина пристінкового листка очеревини перед грижовими воротами. Шийкою грижового мішка є його частина, розташована на рівні грижових воріт. Тіло грижового мішка — найширша його частина, розташована безпосередньо під оболонками грижі. Дно грижового мішка — це його дистальна частина. Грижовий мішок може бути одно-, дво- і багатокамерним. У деяких хворих частиною стінки грижового мішка є внутрішній орган, частково вкритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка). Таку грижу називають ковзною.

Вмістом грижового мішка можуть бути майже всі органи черевної порожнини залежно від локалізації грижових воріт. Найчастіше у грижовому мішку виявляють петлі тонкої кишки, далі — великий чепець, товсту кишку, червоподібний відросток, органи, частково вкриті очеревиною (сліпу та сигмоподібну ободову кишку), органи, розташовані поза очеревиною (підшлункову залозу, сечовий міхур), шлунок, жовчний міхур, дивертикул Меккеля (грижа Літтре).

За постійної травматизації вмісту грижового мішка виникає хронічне асептичне запалення. Унаслідок цього між стінками грижового мішка та органами, які в ньому містяться, утворюються спайки і органи перестають вправля-тися у черевну порожнину. Таку грижу називають невправною.

Грижові оболонки при зовнішній грижі — це шкіра, підшкірна жирова клітковина, фасції, апоневрози, тобто ті шари черевної стінки, які вкривають грижовий мішок.

Класифікація

Грижу черевної стінки класифікують за походженням, локалізацією, анатомічними ділянками, ступенем розвитку, клінічними ознаками.

За походженням виділяють грижу природжену і набуту. Причиною утворення природженої грижі є порушення анатомічної будови черевної стінки, яке виникає в ембріональний період (незрощення очеревинного відростка, аномалія розвитку черевної стінки в пупковій ділянці та ін.). Набута грижа утворюється протягом життя. Крім грижі, яка виникає внаслідок наявності слабких місць, виділяють грижу післятравматичну та післяопераційну.

За локалізацією виділяють грижу зовнішню та внутрішню. Зовнішня грижа виходить під шари черевної стінки, внутрішня — розташована в черевній порожнині або виходить у грудну порожнину.

За анатомічними ділянками виділяють грижу пахвинну, стегнову, пупкову, білої лінії живота, півмісяцевої (спігелієвої) лінії, поперекову, поперекового трикутника (Петита), попереково-сухожилкової щілини (Грін-фельта—Лесгафта), сідничну, промежинну, затульну, післяопераційну діафрагмову та ін.

Види пахвинної грижі за О.П. Кримовим:

а — початкова; б — канальна; в — повна; г — пахвинно-калиткова.

За ступенем розвитку (співвідношення вмісту грижового мішка і величини грижових воріт та каналу, крізь який проходить грижа), за О.П. Кримовим, виділяють початкову, канальну та повну пахвинно-калиткову грижу.

При початковій пахвинній грижі грижовий мішок міститься у внутрішньому отворі грижового каналу, при канальній — у грижовому каналі, при повній — виходить за межі зовнішнього отвору грижового каналу, пахвинно-калиткова опускається в калитку. Не втратив актуальності й розподіл повних гриж на великі (magna) та дуже великі (permagna), оскільки підготовка таких хворих до оперативного втручання і хірургічна тактика мають свої особливості.

За клінічними ознаками виділяють грижу неускладнену та ускладнену. Про неускладнену, або вправну, грижу говорять, коли вміст грижового мішка вільно виходить з черевної порожнини і легко вправляється в неї. Ускладненнями грижі є невправність, защемлення, запалення, копростаз, травматичне пошкодження.

Клінічні прояви

Клінічні ознаки неускладненої грижі типові. Першим симптомом грижі є виникнення незначного болю в черевній порожнині або в ділянці черевної стінки, де формується грижа. Біль може іррадіювати в надчеревну ділянку, сім'яні канатики, статеві губи, стегно, промежину. У міру росту грижі біль посилюється і зміщується в ділянку її локалізації. Інтенсивність болю значно посилюється під час фізичного навантаження, напруження черевної стінки, кашлю та переходу з положення лежачи в положення стоячи.

Важливою ознакою грижі є поява випинання в певній ділянці черевної стінки, на яке звертає увагу хворий. За наявності грижі рано виникають диспепсичні явища: печія, нудота, інколи блювання, останнє зумовлене натяжін-ням великого чепця або брижі кишки, що міститься у грижовому мішку і є рефлекторним. За наявності великої та ковзної грижі спостерігають дизурич-ні явища, порушення функції кишок.

Основні об'єктивні ознаки зовнішньої грижі черевної стінки:

1. Наявність випинання в ділянці черевної стінки, де міститься грижа.Розміри випинання залежать від виду грижі, тривалості захворювання та ступеня її розвитку.Збільшення розмірів випинання під час надування, напруження черевної стінки, кашлі. При переході хворого з положення стоячи в положення лежачи випинання зменшується в розмірах, а під час надавлювання на нього легко вправляється в черевну порожнину. Залежно від вмісту грижового мішка дані пальпації, перкусії та аускультації різні. За наявності в грижовому мішку петель кишки поверхня випинання гладенька, м'якої консистенції; інколи візуалізують кишкову перистальтику під час аускультації, вислуховують кишкові шуми, під час перкусії — тимпаніт. Якщо в грижовому мішку міститься великий чепець, виявляють нечіткі ознаки ущільнення.

2. Наявність дефекту, тобто грижових воріт, у ділянці черевної стінки, де розташована грижа, після її вправлення в черевну порожнину. Грижові ворота можуть бути різних розмірів і форми. У деяких хворих вони пропускають тільки кінчик пальця, в інших — через них проходить кисть. Грижові ворота можуть бути круглими, овальними, щілиноподібними.

3. Наявність симптому кашльового поштовху, який проявляється передаванням кашльових поштовхів на кінчик пальця, уведений у грижові ворота, або на розташовану на грижовому випинанні кисть лікаря. Позитивний симптом кашльового поштовху свідчить при вільне сполучення порожнини грижовогомішка з черевною порожниною. 4. Він стає негативним у разі защемлення грижі.

Ковзні грижі:

1. 5. Клінічними ознаками ковзної грижі є, масивність та тістувата консистенція грижі, ентероптоз і порушення функції того внутрішнього (порожнинного) органа, що міститься в грижовому мішку (дизуричні явища, якщо стінкою грижового мішка є сечовий міхур, та порушення функцій кишок). Припустити наявність ковзної грижі можна за значним розширенням пахвинного каналу, великих розмірів грижі та консистенції вмісту грижового мішка, неповної вправності вмісту грижового мішка, наявності дизуричних явищ, симптому дворазового сечовипускання, порушення функції кишок тощо. Виділяють:

—ковзну грижу з виходом сліпої кишки;

—ковзну грижу з виходом сечового міхура.

Анатомічною особливістю ковзної грижі є те, що з часом зі збільшенням розмірів грижового мішка в грижові ворота потрапляють внутрішні органи, тісно пов'язані з очеревиною. Нутрощевий (вісцеральний) листок очеревини, що вкриває порожнинний орган, при цьому стає частиною грижового мішка. Без знання цих анатомічних особливостей ковзної грижі можливе інтраопераційне пошкодження стінки кишки чи сечового міхура. За даними літератури, при ковзній грижі частота пошкодження порожнинних органів сягає 26,4 %, летальність — від 1 до 8,3 %. Причиною смерті хворих найчастіше є післяопераційний перитоніт.

Ступінь тяжкості клінічного перебігу залежить від величини та виду грижі, віку та статі хворого, вправності чи невправності грижі, наявності інших ускладнень тощо.

Діагностика

Діагноз грижі встановлюють на підставі аналізу скарг хворого на біль у характерній для грижі ділянці черевної стінки та наявність випинання в ній, даних анамнезу (випинання з'явилось після надмірного фізичного навантаження, яке супроводжувалось підвищенням внутрішньочеревного тиску), об'єктивного обстеження (зміна розмірів випинання після напруження черевної стінки, кашлю, часткове або повне вправлення його в черевну порожнину, розташування грижових воріт, позитивний симптом кашльового поштовху), лабораторних досліджень та додаткових методів обстеження (ультразвукового та рентгенологічного дослідження).

Під час пальпації грижового випинання нерідко вдається з'ясувати вміст грижового мішка (кишка, великий чепець, сечовий міхур, неопущене в калитку яєчко, варикозно змінені вени сім'яного канатика або його водянка та ін.).

Крім суб'єктивних та об'єктивних даних, у клінічній практиці для підтвердження діагнозу грижі черевної стінки використовують ультразвукове та рентгенологічне дослідження, герніографію, колоноскопію, цистографію, іри-госкопію та іригографію. Ці сучасні методи допомагають визначити вміст грижового мішка і верифікувати діагноз у сумнівних випадках. Нині розширилися можливості використання ультразвукових методів у діагностиці грижі, вони є обов'язковими в діагностичній програмі обстеження хворих у перед- і післяопераційний період. Ультразвукове дослідження дає можливість виявити початкові форми грижі, ідентифікувати вміст грижового мішка (особливо за наявності невправної та гігантської грижі), прогнозувати вид ковзної грижі. Клінічна цінність ультразвукового дослідження полягає у високій чутливості та специфічності методу під час проведення диференціальної діагностики грижі з іншими патологічними утвореннями черевної стінки, черевної або грудної порожнини, а також можливості оцінити анатомічну ситуацію у конкретного хворого та обґрунтувати показання до проведення того чи іншого методу гер-ніопластики.

Обов'язковим під час обстеження хворих є ректальне дослідження: у чоловіків для виключення захворювань передміхурової залози і вагінальне — у жінок для виключення патології органів малого таза.

Якщо підозрюють ковзну грижу, коли переважають дизуричні явища або ознаки порушення функції кишок, хворим слід проводити цистоскопію, цистографію, ректороманоскопію, іригоскопію та іригографію. Якщо припускають наявність у грижовому вмісту сечовода чи нирки, виконують інфузійну урографію.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику грижі черевної стінки необхідно проводити з пухлиноподібними випинаннями іншого походження, які можуть бути розташовані в ділянках, де переважно формується грижа. Частіше — це доброякісні пухлини, збільшені в розмірах лімфатичні вузли, метастази злоякісної пухлини, туберкульозні напливи, водянка сім'яного канатика та інші захворювання з подібними клінічними проявами. Для цих захворювань не характерні:

—зміна величини та консистенції випинання під час напруження черевної стінки та в разі підвищення внутрішньочеревного тиску;

—наявність дефекту черевної стінки (грижові ворота) у ділянці проекції випинання;

—позитивний симптом кашльового поштовху.

Лікування

Єдиним ефективним методом радикального лікування грижі є оперативне втручання. Консервативні методи (облітерація грижового мішка, уведення в його просвіт хімічних речовин, які спричинюють хронічне запалення очеревини і його облітерацію) мають лише історичний інтерес, оскільки через 2—3 роки після їх використання в усіх хворих виникав рецидив грижі. Застосування бандажу також неефективне і навіть шкідливе. Травмування тканин бандажем зумовлює їх атрофію та атонію, що спричинює збільшення розмірів грижі. Атрофічні зміни в тканинах під бандажем погіршують результати оперативного втручання.

Отже, усунути грижу можна тільки шляхом оперативного втручання. Абсолютних протипоказань до виконання оперативного втручання немає. Протипоказання можуть бути тимчасовими за наявності в пацієнта тяжких супутніх захворювань, які потребують проведення відповідної передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію порушення функцій життєво важливих органів і систем організму пацієнта.

Проведення передопераційної підготовки необхідне і за наявності великої грижі, що зумовлює необхідність попереднього зменшення розмірів грижового випинання шляхом поступового, дозованого вправлення вмісту грижового мішка в черевну порожнину і накладення стисної пов'язки на грижу на 7—10 діб з метою звикання черевної порожнини до підвищеного внутрішньочеревного тиску, зумовленого вправленням у неї органів, які містилися в грижовому мішку, що є ефективним засобом запобігання розладам кровообігу, дихання в післяопераційний період.

Оперативне втручання з приводу усунення грижі з подальшою пластикою грижових воріт може бути виконане як під місцевою анестезією, так і з застосуванням загального знеболювання. Вибір методу знеболювання залежить від віку хворого, його загального стану, виду грижі й інших чинників. Перевагу надають ендотрахеальному наркозу.

Оперативне втручання виконують у два етапи. Першим етапом усувають грижу. Вибір розрізу залежить від локалізації грижі. Розтинають шкіру, підшкірну жирову клітковину, фасції, апоневрози, грижові ворота. Після цього виділяють і розтинають грижовий мішок. Вміст грижового мішка вправляють у черевну порожнину. За наявності невправної грижі вміст грижового мішка обережно відділяють від стінки грижового мішка або роз'єднують петлі кишки, якщо є спайковий процес. Після вправлення вмісту грижовий мішок прошивають шовковою ниткою в ділянці його шийки, перев'язують і відсікають, куксу грижового мішка занурюють у передочеревинну клітковину. На цьому перший етап оперативного втручання завершено.

Другим етапом здійснюють пластику грижових воріт та укріплення "слабкого місця" черевної стінки використанням місцевих тканин, автотрансплантатів (широка фасція стегна, велика підшкірна вена стегна), гомотранспланта-тів (тверда оболона головного мозку) або алотрансплантатів (поліпропіленова сітка).

Алопластика грижі черевної стінки

Вибір методу пластики грижових воріт залежить від стану тканин черевної стінки. Пріоритетним для пластики є використання прилеглих шарів черевної стінки. За їх слабкості, розтягнутості або атрофії використовують авто-чи гетеротрансплантати.

Останнім часом широко застосовують методи укріплення слабких місць черевної стінки без натягнення тканин, які з'єднуються (багатошарова пластика за Шолдайсом) та пластику з використанням синтетичних сіток (спосіб Ліхтенштейна).

Ступінь натягнення тканин у зоні герніопластики є основним чинником виникнення рецидиву грижі. У ділянці натягнення внаслідок атрофії тканин, насамперед м'язових волокон, виникає їх слабкість, що спричинює повторне випинання — рецидив грижі. Останнім часом пластика без натягнення тканин витісняє існуючі способи герніопластики за всіх видів грижі.

Важливе значення під час здійснення пластики грижових воріт має вибір шовного матеріалу. Останніми роками досягнуто значних успіхів у виготовленні нових шовних матеріалів, які значно перевершують фізико-хімічні й фізіологічні властивості тих, що застосовували раніше. Впровадження комп'ютерних технологій, особливо способів моделювання патологічних станів, дали можливість запропонувати нові методи пластики грижового дефекту, що відповідають основному принципу виконання оперативного втручання — пластики без натягнення (tension free). Використання цього принципу герніопластики дає змогу значно покращити результати лікування великих і гігантських гриж черевної стінки завдяки відсутності підвищення внутрішньочеревного тиску. Усі сучасні алопластичні матеріали (поліпропілен, марлекс, пролен, трилекс та ін.) відповідають критеріям біологічної сумісності. Найбільш універсальними вважають поліпропіленову і поліестеронову сітки, крізь які вільно проникають клітини сполучної тканини, що створює сприятливі умови для функціонування фібробластів і розростання сполучної тканини. Крім того, пропіленова сітка найміцніша; у разі її використання частота ускладнень і негативна реакція тканин мінімальні. Однак застосування сіток після загоєння рани зумовлює утворення слабких ділянок, особливо в зоні прошивання лігатурами, у зв'язку з чим краї сітки необхідно розташовувати далеко за межами грижових воріт, що створює додаткову міцність на розрив. Найбільш надійна фіксація сітки забезпечується за її розміщення в передочеревинному просторі на 4—5 см латеральніше від грижових воріт за наявності післяопераційної грижі черевної стінки і на 3 см — у разі пахвинної та стегнової грижі.

Фіксувати алопластичну сітку необхідно лише після перевірки її розташування шляхом накладання нечастих швів. Не слід імплантувати алотрансплантат у черевну порожнину за наявності ознак місцевого інфікування (виконувати оперативне втручання можна не раніше, ніж через 6 міс після його усунення). У разі інфікування операційної рани необхідно якомога раніше і ретельніше провести санацію рани, не поспішаючи видаляти сітку, за умови ефективного дренування післяопераційної рани. Доцільним є проведення ан-тибіотикопрофілактики в доопераційний період та антибактеріальної терапії в післяопераційний період, здійснення необхідних заходів щодо запобігання тромбозам та емболіям.

Основний принцип виконання оперативних втручань з використанням алопластичних матеріалів — обережна дисекція і фіксація сітки без натягнення та пошкодження тканин і самої сітки. Сьогодні широко застосовують чотири сітчасті трансплантати: поліестер (дакрон), поліпропілен (пролен), марлекс і політетрафторпропілен.

Період зрощення тканин після герніопластики із застосуванням синтетичних матеріалів становить у середньому 1 рік. Загоєння рани у 80 % пацієнтів відбувається протягом 6 міс. Тому шовний матеріал, не здатний надійно утримувати тканини протягом зазначеного терміну, не може бути використаний для герніопластики. Синтетичний монофіламентний шовний матеріал, що розсмоктується, є кращим для фіксації алотрансплантатів. Вітчизняні та зарубіжні хірурги надають перевагу шовним матеріалам з поліаміду та поліпропілену.

У разі припущення наявності або при виявленні ковзної грижі рекомендують здійснювати герніопластику без розкриття і видалення грижового мішка, який натомість інвагінують у бік черевної порожнини. Безперервним швом з'єднують листки поперечної фасції і таким чином завершують герніопластику. Збереження цілості грижового мішка виключає небезпеку пошкодження порожнинних органів (сечового міхура, сліпої та сигмоподібної ободової кишки) і значно спрощує та зменшує тривалість оперативного втручання.

Новим етапом розвитку сучасної герніології стало широке впровадження в клінічну практику лапароскопічних методів під час хірургічного лікування пахвинної та стегнової грижі, після усунення грижі вхід до пахвинного та стегнового каналів закривають поліпропіленовою сіткою.

Під час виконання оперативних втручань з приводу грижі можливе виникнення інтра- та післяопераційних ускладнень, які значною мірою впливають на перебіг післяопераційного періоду та результати лікування. Найтяжчими ускладненнями є пошкодження органів, що містяться в грижовому мішку (петлі тонкої та товстої кишок, великий чепець, сечовий міхур), кровотеча в разі пошкодження судин, особливо під час виконання оперативного втручання з приводу защемленої грижі. Основою профілактики зазначених інтраопераційних ускладнень є ретельне виконання технічних прийомів, щадне маніпулювання на тканинах під контролем зору.

Крім того, частими післяопераційними ускладненнями є затримка сечовипускання, парез кишок, гематоми, інфікування операційної рани, тромбо-емболія легеневої артерії та інших судин. При функціональних порушеннях сечових органів і кишок проводять відповідне лікування з метою їх корекції. Гематоми, як правило, є наслідком травмування тканин і пошкодження судин. Тому гемостаз під час оперативного втручання слід здійснювати ідеально. Для профілактики інфікування рани доцільне проведення антибіотикопрофілактики та антибактеріальної терапії.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень, особливо в пацієнтів із захворюванням вен та в осіб похилого віку, у післяопераційний період призначають антикоагулянтні засоби прямої та непрямої дії (гепарин, фраксипарин, пелентан, синкумар та ін.).

Рецидиви грижі спостерігають у 5—10% хворих. Причинами їх виникнення, насамперед, є нагноєння рани, помилковий вибір способу оперативного втручання, слабкість тканин черевної стінки за наявності великої грижі. Частота рецидивів більша у хворих, оперованих з приводу ускладненої грижі (защемлення або запалення, травматичне пошкодження).

Профілактика рецидиву грижі полягає у:

—застосуванні сучасних методів оперативних втручань та використанні сучасних пластичних матеріалів;

— індивідуальному підході до лікування кожного хворого;

— точному дотриманні методу виконання обраного способу герніопластики.

Профілактика утворення грижі передбачає, насамперед, усунення умов, які сприяють її утворенню, зокрема укріплення передньої черевної стінки шляхом виконання фізичних вправ, лікування захворювань, що зумовлюють підвищення внутрішньочеревного тиску (надсадний кашель, фімоз, закреп).

Профілактика рецидивів грижі — це раннє хірургічне лікування грижі та застосування адекватних методів герніопластики.

УСКЛАДНЕННЯ ГРИЖ

Значно погіршує клінічний перебіг гриж розвиток ускладнень, які поділяють на гострі та хронічні.

До гострих ускладнень належать: защемлення, запалення, копростаз, травматичне пошкодження; до хронічних — невправність, пухлини грижових оболонок чи вмісту грижі, зовнішня кишкова нориця в ділянці грижі.

ЗАЩЕМЛЕННЯ ГРИЖІ

Найчастішим та найтяжчим ускладненням грижі є її защемлення — раптове здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах або в шийці грижового мішка. За статистичними даними, защемлення грижі виявляють у 8—10 % хворих. Післяопераційна летальність при цьому ускладненні становить 5—7 %, у пацієнтів похилого віку — до 10—16 % (М.П. Постолов, М.І. Кузін, Ю.М. Мохнюк). Защемлення може виникати у пацієнтів будь-якого віку,проте найчастіше — у пацієнтів середнього віку, які займаються важкою фізичною працею.

Види защемлення: а — еластичне защемлення; 6 —калове защемлення

Причиною защемлення, як правило, є раптове підвищення внутрішньочеревного тиску. Його виникненню сприяють вузькі, малоподатливі грижові ворота, а також запальні процеси та рубцеві зміни в ділянці шийки грижового мішка.

Виділяють защемлення справжнє та несправжнє (хибне — грижа Брока). За справжнього защемлення відбувається здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах або в шийці грижового мішка з порушенням кровообігу в защемленому органі і появою інтенсивного болю ішемічного генезу. За несправжнього защемлення біль виникає внаслідок потрапляння в грижовий мішок органів черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях або інфікованого випоту при проривній виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, гострому апендициті, гострому холециститі, гострому панкреатиті та інших захворюваннях, без здавлення вмісту грижового мішка. Справжнє защемлення виникає частіше і є найнебезпечнішим.

За механізмом утворення защемлення розрізняють еластичне та калове.

Еластичне защемлення виникає у хворих за вузьких грижових воріт при значному раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Еластичність грижових воріт та прилеглих тканин дає можливість їм у разі підвищення внутрішньочеревного тиску розширюватись і пропускати в грижовій мішок інші анатомічні утворення черевної порожнини, а після його скорочення здавлювати його вміст.

Калове защемлення виникає при швидкому надходженні вмісту кишок у привідну петлю кишки, що розташовується в грижовому мішку, з подальшим здавленням відвідної петлі. Основою калового защемлення є порушення функції кишок.

Змішане защемлення виникає в разі переходу калового защемлення в еластичне, тобто коли поряд із защемленням вмісту в грижовому мішку відбувається порушення кровообігу.

Виділяють такі рідкісні форми еластичного защемлення: ретроградне, або оборотне (Майдля); пристінкове (Ріхтера); защемлення дивертикула Меккеля (грижа Літтре).

Ретроградне защемлення виникає при потраплянні в грижовий мішок двох чи більше петель кишки. При цьому більше уражується петля кишки, яка перебуває у черевній порожнині і з'єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, тому необхідно обов'язково оцінювати її стан під час виконання оперативного втручання.

Ретроградне защемлення

Діагноз ретроградного защемлення можна встановити тільки під час оперативного втручання.

Пристінкове защемлення виникає в початковій стадії грижі. При цьому здавлюється не вся кишка, а тільки її стінка, протилежна краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають підступним, оскільки внаслідок збереження просвіту кишки відсутні чіткі ознаки недостатності кишок, що нерідко зумовлює діагностичні помилки.

У защемленому органі порушується кровообіг, виникають набряк тканин та морфологічні зміни, що зумовлюють їх некроз. Ступінь їх вираженості залежить від тиску і тривалості періоду від моменту защемлення.

Найчастіше органом, який защемлюється, є петля тонкої кишки. У защемленій ділянці петлі кишки виділяють три відрізки: привідну петлю, центральне коліно і відвідну петлю. Найвираженіші морфологічні зміни відзначають у центральному коліні, дещо менші — у привідній петлі й майже відсутні вони у відвідній петлі.

Під час защемлення насамперед порушується венозний відтік, унаслідок чого виникає венозний стаз, збільшується проникність венозної стінки, що зумовлює набряк стінки кишки і вихід рідини в грижовий мішок з накопиченням у ньому грижової води. У разі діапедезу еритроцитів вміст грижового мішка стає геморагічним. Посилення набряку є додатковим чинником, який зумовлює здавлення петлі кишки та її брижі, у цьому разі виникають розлади артеріального кровообігу, артеріальний стаз у защемленій петлі кишки з її некрозом. Морфологічні зміни в стінці кишки починаються зі слизової оболонки та підслизового прошарку, тобто з тих шарів, де розташовані судини, які забезпечують трофіку стінки кишки і транспортування кисню. У подальшому можлива перфорація петлі кишки з утворенням флегмони грижі. На початкових стадіях защемлення інфікування обмежується вмістом грижового мішка, оскільки грижові ворота закриті. Однак у разі розвитку некрозу привідної петлі кишки відбувається інфікування черевної порожнини з розвитком перитоніту.

У привідній петлі кишки, унаслідок посиленої перистальтики і спазму не-посмугованих м'язових волокон, накопичення великої кількості кишкового вмісту і газів, виникають порушення кровообігу та морфологічні зміни в стінці кишки. Найбільше страждає відрізок привідної петлі, що розташовується поряд з грижовими воротами. Некротичні зміни також починаються зі слизової оболонки та підслизового прошарку і поширюються назовні. Макроскопічні зміни з'являються пізніше, що слід мати на увазі під час інтраопераційної

Пристінкове защемлення:

оцінка життєздатності защемленого сегмента кишки і визначення меж її резекції. Необхідно видаляти не менше, ніж 50 см привідної петлі кишки (правило Кохера).

У відвідній петлі кишки патологічні зміни обмежуються незначним набряком та венозним стазом без тромбозу та значного порушення кровообігу. Ці зміни виникають на невеликому відрізку відвідної петлі кишки поряд з грижовими воротами. З огляду на це під час резекції некротизованої ділянки кишки достатньо видалити 15—20 см відвідної петлі.

За даними експериментальних досліджень доведено, що за повного припинення кровообігу вже через 3,5—4 год настають необоротні морфологічні зміни в стінці кишки. Тому при защемленій грижі чим раніше виконано оперативне втручання, тим менший ризик виникнення некрозу кишки і тим кращі безпосередні й віддаленні результати лікування.

Класичними клінічними ознаками защемлення грижі є:

- раптовий, інтенсивний біль у ділянці грижового випинання або в черевній порожнині;

- невправність грижі, яка раніше вправлялася;

- швидке збільшення та напруження грижового випинання;

- неможливість визначення грижових воріт;

- негативний симптом кашльового поштовху;

- поява та прогресування диспепсичних ознак (нудота, блювання, печія) і, якщо защемлена петля кишки, клінічних ознак гострої непрохідності кишок (затримка газів та випорожнень, здуття живота та іж.).

Ступінь вираженості клінічних ознак защемлення грижі залежить від тривалості періоду з моменту защемлення. Стан хворого вже з перших хвилин защемлення тяжкий. Відзначаються неспокійна поведінка пацієнта, блідість шкіри, тахікардія тощо. У подальшому стан хворого прогресивно погіршується. При зволіканні з виконанням оперативного втручання можуть виникнути некроз кишки, її перфорація, калова флегмона грижі, гострий перитоніт.

Діагностика защемленої грижі здебільшого не становить труднощів. Відомості про наявність грижі в анамнезі, скарги на інтенсивний біль, який раптово з’явився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки, наростає в динаміці, невправність грижі, яка раніше вправлялася, швидке збільшення та напруження грижового мішка, негативний симптом кашльового поштовху, неможливість визначення грижових воріт, поява клінічних ознак гострої непрохідності кишок дають можливість встановити правильний діагноз.

За сумнівного діагнозу використовують додаткові методи дослідження — ультразвукове та рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини (оглядове рентгеноскопічне дослідження) та інші, які допомагають верифіку-вати діагноз.

За даними ультразвукового дослідження визначають, як правило, фіксовану змінену петлю кишки чи ділянку великого чепця в грижовому мішку на тлі грижової води. Стає видимою стінка кишки та її просвіт, в якому містяться рідина та газ. Ділянка защемленого великого чепця має вигляд додаткового утворення підвищеної ехогенності з нерівними контурами, без порожнини. Стан кровопостачання защемленого органа оцінюють за даними іж кишковогог дослідження.

Основною рентгенологічною ознакою защемлення тонкої кишки у зовнішній грижі є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що міститься в грижовому мішку. Горизонтальні рівні й чаші Клойбера в порожнині кишки з’являються пізніше.

Диференціальну діагностику защемленої грижі необхідно проводити із захворюваннями, за яких ураження локалізується в ділянках, типових для виникнення грижі, і характеризуються гострим початком.

При пахвинній грижі — це орхіт, епідидиміт, запалення пахвинних лімфатичних вузлів; при стегновій грижі — запальні зміни в стегнових лімфатичних вузлах, туберкульозні напливи, тромбофлебіт великої підшкірної вени нижньої кінцівки в місці її з’єднання з глибокою веною стегна; при пупковій — омфаліт, метастази пухлини в пупкову ділянку. За всіх цих захворювань в анамнезі відсутні відомості про наявність грижі. Класичні ознаки защемлення не визначаються. Защемлення грижі необхідно також диференціювати з її запаленням і копростазом. За цих ускладнень біль помірно виражений, частково можна вправити грижу та іж кишкового грижові ворота, позитивним є симптом кашльо-вого поштовху.

У ситуаціях, коли верифікувати діагноз на підставі суб’єктивних та об’єктивних даних і спеціальних методів дослідження неможливо, слід віддавати перевагу діагнозу защемлення грижі й терміново оперувати хворого, оскільки вичікування може спричинити некроз кишки, її перфорацію з розвитком перитоніту.

Диференціальна діагностика защемленої і невправної грижі також нерідко складна. Біль при невправній грижі постійний, менш інтенсивний, ніж при защемленні грижі; грижа ненапружена, зменшується під час намагання вправити її в черевну порожнину. При невправній грижі можна визначити грижові ворота чи їх краї, симптом кашльового поштовху позитивний, характерною є відсутність клінічних ознак гострої непрохідності кишок.

Лікування. За встановленого діагнозу защемленої грижі необхідне виконання негайного оперативного втручання. Навіть після самостійного вправлення грижі хворого слід госпіталізувати до хірургічного відділення і терміново прооперувати. Примусове вправлення грижі неприпустиме, оскільки можливе виникнення таких тяжких ускладнень, як розрив кишки, вправлення змертвілої петлі кишки в черевну порожнину, тромбоз та емболія брижових судин, хибне вправлення защемленої грижі під шкіру або в передочеревинну клітковину.

Підготовка до оперативного втручання є короткочасною і спрямована на покращення загального стану хворого та корекцію порушень функцій серцево-судинної системи, органів дихання, а також обмінних процесів. За субкомпенсованого та іж кишковогого стану організму корекцію порушень гомеостазу і функціонального стану життєво важливих органів проводять за участю анестезіолога та суміжних спеціалістів. Коротка тривалість передопераційної підготовки зумовлена прямою загрозою виникнення некротичних змін у защемленому органі. Виходячи з цього положення, доцільним є виконання оперативного втручання одночасно з проведенням інтенсивної коригувальної терапії.

Знеболювання — ендотрахеальний наркоз, інколи — місцева анестезія.

Оперативне втручання з приводу защемленої грижі має свої особливості. Після виділення грижового мішка його розтинають і здійснюють санацію грижового вмісту та рани, щоб запобігти потраплянню у черевну порожнину інфікованої грижової води, що міститься в грижовому мішку. З метою запобігання самостійному вправленню защемленого органа, який обов’язково підлягає ревізії для оцінки його життєздатності, защемлювальне кільце слід розрізати тільки після санації рани защемленого органа. Як правило, відрізок защемленої петлі кишки обмежується двома странгуляційними борознами в місці її здавлення грижовими воротами. Странгуляційна борозна може бути ледь помітною або некротично зміненою. Життєздатна кишка має ціанотично-червоне забарвлення, після усунення здавлення поступово набуває рожевого кольору, серозна оболонка її стає гладенькою, блискучою, без пошкоджень, перистальтика кишки та пульсація брижових судин збережені. Нежиттєздатна кишка темно-ціанотичного забарвлення з брудно-зеленими вкрапленнями, серозна оболонка тьмяна, місцями десквамована, кишкова перистальтика та пульсація судин брижі відсутні. Життєздатну кишку вправляють у черевну порожнину, нежиттєздатний сегмент кишки видаляють, дотримуючись правила Кохера. Подальші етапи оперативного втручання виконують так само, як за неускладненої грижі.

При утворенні флегмони грижі оперативне втручання починають з лапаротомії з подальшою резекцією защемленого некротично зміненого сегмента кишки, відновлюють прохідність кишок шляхом формування іж кишкового анастомозу, дренують черевну порожнину і зашивають лапаротомну рану. Лише після виконання цих етапів оперативного втручання в проекції грижі виконують розріз і видаляють патологічно змінені тканини, грижовий мішок, раніше резектований сегмент петлі кишки. Пластику грижових воріт та слабкого місця черевної стінки не проводять. Оперативне втручання завершують дренуванням рани. Повторне оперативне втручання, спрямоване на усунення грижі й пластику грижових воріт, здійснюють через 6—12 міс.

Ускладнення, які виникають під час виконання оперативного втручання з приводу защемленої грижі:

- пошкодження защемлених органів (сечового міхура, кишок);

- пошкодження судин під час розсічення грижових воріт (стегнові артерія та вена, нижня надчеревна артерія — "корона смерті"). Запорукою надійної профілактики цих ускладнень є розрізання тканин, розсічення грижових воріт, виконання інших маніпуляцій лише під контролем зору.

З післяопераційних ускладнень найчастішими є:

- нагноєння операційної рани;

- тромбоемболія легеневої артерії.

Для запобігання нагноєнню рани необхідно обережно маніпулювати з тканинами під час виконання оперативного втручання, здійснювати ретельний гемостаз та багаторазову санацію рани, проводити антибіотикопрофілактику та антибактеріальну терапію у ранній післяопераційний період.

Для профілактики тромбоемболічних ускладнень рекомендують ранню активацію хворого, проведення дихальної гімнастики, призначення прямих та непрямих антикоагулянтних препаратів.

ЗАПАЛЕННЯ ГРИЖІ

Гостре запалення грижі виникає порівняно рідко. Його причиною є інфекційний чинник, який потрапив у ділянку грижі через шкіру внаслідок її пошкодження (подряпини, тріщини, потертості від погано припасованого бандажа) або генералізації патологічного процесу при гострих запальних процесах органів черевної порожнини, які є вмістом грижі, їх перфорації внаслідок запального процесу чи пошкодження стороннім тілом (частіше риб'ячою кісткою). Джерелом запалення можуть бути запальні процеси в суміжних внутрішніх органах і тканинах (лімфатичних вузлах, гнійному ураженні нижніх кінцівок, уретриті, запальних гінекологічних захворюваннях), коли інфекція потрапляє в грижовий мішок лімфатичним шляхом.

Виділяють запалення грижі: серозне, серозно-фібринозне, гнійне, гнилісне.

При запаленні грижі, причиною якого є запальні процеси органів, що містяться в грижовому мішку, запальний процес, як правило, виникає гостро, супроводжується інтенсивним болем, підвищенням температури тіла, інфільтрацією та вираженою болючістю в ділянці грижового випинання. За наявності запальних змін з боку шкіри в ділянці грижі переважають місцеві ознаки запалення: гіперемія, набряк та інфільтрація грижового випинання, місцеве підвищення температури. Під час обстеження хворих, у яких припускають наявність гострого запалення грижі, зусилля необхідно спрямувати на пошуки джерела інфекції, що суттєво полегшує діагностику ускладнення. Запалення грижі не завжди можна диференціювати від защемлення.

Лікування запалення грижі проводять залежно від причини його виникнення.

При запаленні грижі, спричиненому запальним процесом в органах, що містяться у грижовому мішку, показане термінове виконання оперативного втручання.

При запаленні грижі внаслідок поширення інфекційного процесу в оболонки грижі з прилеглих тканин показане проведення консервативної протизапальної місцевої та загальної терапії, усунення причини запалення, тобто проведення лікування захворювань, які спричинили запалення грижі. Обов'язково проводять антибактеріальну терапію, місцево застосовують фізіотерапевтичні методи лікування, компреси з 10 % розчином димексиду, спиртові компреси. Оперативне втручання виконують лише в разі переходу запального процесу в стадію флегмони чи абсцесу, у цьому разі воно обмежується розрізанням тканин, видаленням гною, санацією та дренуванням рани.

КОПРОСТАЗ— це накопичення кишкового вмісту в петлях кишок, які містяться у грижовому мішку. Виникає переважно за наявності невправної грижі, у пацієнтів похилого віку, частіше в жінок, за тривалого існування грижі. Його виникненню сприяють великі розміри грижі, широкі грижові ворота, млява перистальтика кишок, невправність грижі. Найчастіше копростаз виникає, якщо в грижовому мішку містяться сліпа або сигмоподібна ободова кишка, тобто за наявності ковзної грижі.

Клінічними ознаками копростазу є поступове збільшення розмірів грижового випинання на тлі неінтенсивного болю. У подальшому грижовий мішок продовжує збільшуватися, стає напруженим, болючим. Коли застійний вміст переповнює і тонку кишку, стан хворого погіршується, біль поширюється на всю черевну порожнину, з'являються нудота, блювання, загальна слабкість, тобто ознаки механічної непрохідності кишок, причиною якої може бути і защемлення грижі. Проте, на відміну від нього, при копростазі біль у ділянці грижі менш інтенсивний, грижове випинання м'якої консистенції, менш болюче, зменшується під час спроби вправити його в черевну порожнину; частково вдається визначити краї грижових воріт. Позитивним є симптом кашльового поштовху. За несвоєчасного виконання оперативного втручання і подальшого прогресування копростазу, значного накопичення кишкового вмісту виникають порушення кровообігу в стінці кишки і морфологічні зміни в тканинах, які можуть спричинити некроз кишки, що значно погіршує стан хворого. Прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, порушується функціональний стан печінки, нирок, серцево-судинної системи та інших внутрішніх органів.

Слід відзначити, що від початку захворювання і до появи виражених клінічних ознак копростазу з порушенням кровообігу в стінці кишки та прилеглих тканинах зберігаються всі ознаки вправної чи невправної грижі без симптомів защемлення.

Лікування копростазу — консервативне: промивання шлунка, очищення кишок за допомогою сифонних клізм, після чого вправляють вміст грижі в черевну порожнину і призначають фортране та інші послаблювальні засоби. За неможливості лікування копростазу консервативними методами хворих оперують. Під час оперативного втручання спорожнюють кишки, здійснюють їх інтубацію за допомогою назогастрального зонда і, при задовільному стані хворого, виконують герніопластику.

ТРАВМАТИЧНЕ ПОШКОДЖЕННЯ ГРИЖ. ІТравматичне пошкодження грижі поділяють на відкрите й закрите.

При травматичному пошкодженні органів, що містяться у грижі, виявляють місцеві й загальні ознаки (інтенсивний біль у ділянці грижі, можливі симптоми запалення, при пошкодженні порожнинного органа — ознаки перитоніту). За відкритого пошкодження грижі діагностика та хірургічна тактика традиційні. Хворі підлягають госпіталізації до хірургічного стаціонару. За показаннями виконують оперативне втручання, яке передбачає проведення ревізії рани, ретельне обстеження частини органа, що міститься в грижовому мішку, за необхідності — і в черевній порожнині. У разі виявлення пошкодження органів його ліквідують, завершуючи оперативне втручання пластикою грижових воріт.

При закритому травматичному пошкодженні грижі під час огляду хворого можна виявити гематому чи пошкодження шкіри. За відсутності пошкодження органів, які містяться в грижовому мішку, клінічні симптоми нечіткі.

Потерпілих із закритою травмою грижі також обов'язково госпіталізують до хірургічного відділення для динамічного спостереження і визначення лікувальної тактики. Якщо підозрюють пошкодження органів черевної порожнини після проведення повного клінічного обстеження, включаючи ультразвукове та рентгенологічне дослідження, виконують термінове оперативне втручання — усунення пошкодження і герніопластику.

НЕВПРАВНА (НЕВПРАВИМА) ГРИЖА

До хронічних ускладнень грижі черевної стінки належить її невправність, яка виникає внаслідок постійного травмування грижі з подальшим хронічним асептичним запаленням та утворенням спайок між органами, які містяться в грижовому мішку, і стінкою грижового мішка або між органами та ділянкою великого чепця. Спаяні між собою органи утворюють конгломерат, який не вдається вправити в черевну порожнину крізь грижові ворота. Виникненню невправності грижі сприяють значна тривалість захворювання та великі розміри грижі, користування бандажем та інші чинники. Грижа, що існує протягом багатьох років, як правило, стає невправною. Чим більші розміри грижі, тим частіше вона стає невправною.

Невправність грижі може бути повною або частковою. Часткову невправність нерідко спостерігають у разі природженої грижі (пупкової, пахвинної), коли спайки утворюються ще у внутрішньоутробний період. Повна невправність виникає за тривалого існування набутої грижі.

Клінічні ознаки невправної грижі подібні до симптомів неускладненої вправної грижі, проте більш чітко виражені. Біль постійний, вправлення можливе тільки частково, грижові ворота визначаються тільки по краях, симптом кашльового поштовху позитивний. У хворих нерідко виникають закреп, порушення функції кишок, ознаки хронічної непрохідності кишок. Інколи невправна грижа ускладнюється запаленням її оболонок. Невправна грижа більш схильна до защемлення, ніж вправна.

Лікування невправної грижі оперативне. Етапи оперативного втручання істотно не різняться від таких з приводу вправної грижі.

ПУХЛИНА ГРИЖІ. Доброякісні чи злоякісні новоутворення грижового мішка або органів, які містяться в ньому, спостерігають дуже рідко. їх виявлення є абсолютним показанням до виконання оперативного втручання — видалення пухлини з подальшим її гістологічним дослідженням. За необхідності оперативне втручання поєднують з герніопластикою.

ОКРЕМІ ВИДИ ГРИЖ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ.

ПАХВИННА ГРИЖА

Пахвинна грижа (hernia inguinalis) — грижа, за якої органи черевної порожнини виходять через пахвинний канал. Це найчастіший вид грижі — її виявляють у 75—80 % хворих з цією патологією. Пахвинна грижа утворюється переважно в чоловіків, що пояснюється анатомічними особливостями пахвинного каналу. У чоловіків пахвинний канал круглий, ширший, містить сім'яний канатик, у жінок — має щілиноподібну форму, у ньому міститься кругла зв'язка матки, він значно надійніше укріплений м'язово- та сухожилковими структурами.

Топографія пахвинного трикутника: — апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 2 — поперечна фасція; 3 — нижні надчеревні артерія та вена; 4 — передочеревинна клітковина; 5 — м'яз — підіймач яєчка; 6 — сім'яний канатик; 7— зовнішні соромітні артерія та вена; 8— нижня порожниста вена; 9 — поверхневе пахвинне кільце; 10 — внутрішній косий м'яз живота; // — поперечний м'яз живота

Задня поверхня нижнього відділу передньої черевної стінки: / — прямий м'яз живота; 2 — між'ямкова зв'язка; З — глибоке пахвинне кільце; 4 — пахвинна зв'язка; 5 — нижні надчеревні артерія та вена; 6 — лімфатичні вузли; 7 — заглиблена зв'язка; 8 — зовнішні клубові артерія та вена; 9 — затульний отвір; 10 — затульний нерв; // — затульні артерія та вена; 12 — правий сечовід; 13 — сім'явиносна протока; 14 — сечовий міхур; 15 — очеревина; 16 — поверхнева ямка; 17 — середня пахвинна ямка; 18 — пахвинна зв'язка; 19 — зовнішня пахвинна ямка; 20 — серединна пупкова складка; 21 — середня пупкова складка; 22 — зовнішня пупкова складка

Утворенню пахвинної грижі сприяють особливості анатомічної будови пахвинної ділянки та пахвинного каналу. Пахвинна ділянка розташована в нижньозовнішньому відділі передньої черевної стінки. Вона обмежена: зверху — горизонтальною лінією, що проходить між верхніми передніми клубовими остями, присередньо — зовнішнім краєм прямого м'яза живота, знизу — пахвинною зв'язкою, яка відмежовує цю ділянку від стегна. У пахвинній ділянці виділяють пахвинний проміжок, межами якого є: зверху — нижні краї внутрішнього косого та поперечного м'язів живота, знизу — пахвинна (пупартова) зв'язка, присередньо — піхва прямого м'яза живота. У пахвинній ділянці цей проміжок є найслабшим місцем. У ньому розташований пахвинний канал завдовжки 4—5 см, який має косий напрямок зверху вниз, ззаду наперед і зсередини назовні. У пахвинному каналі виділяють 4 стінки і два кільця — поверхневе та глибоке. Передньою стінкою пахвинного каналу є апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, задньою — поперечна фасція, верхньою — нижні краї зовнішнього косого та поперечного м'язів, нижньою — пахвинна зв'язка. Глибоке пахвинне кільце міститься у бічній ямці, розташованій ззовні від складки очеревини, утвореної нижньою надчеревною артерією. На задній поверхні пахвинної ділянки є дві інші ямки, через які також може виходити грижове утворення

Це присередня (медіальна) ямка, яка міститься між складками очеревини, утвореними нижньою надчеревною артерією та облітерованими пупковими артеріями, та надміхурова ямка, розташована між складками, утвореними облітерованими пупковими артеріями та присередньою пупковою складкою (urachus). Поверхневе пахвинне кільце розташоване над пахвинною зв'язкою.

Воно утворене двома ніжками апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, одна з яких (верхня) прикріплюється до лобкової кістки, інша (нижня) — до лобкового горбика. Зверху ніжки з'єднуються дугоподібними волокнами апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, що надає поверхневому пахвинному кільцю округлої або овальної форми. У нормі поверхневе пахвинне кільце пропускає кінчик мізинця.

Залежно від ступеня розвитку грижі О.П. Кримов виділяв такі види косої пахвинної грижі: початкову, канальну, канатикову, пахвинно-калиткову, великих розмірів (hernia magna), дуже великих розмірів (hernia permagna).

Залежно від розташування грижового мішка розрізняють грижу:

—преперитонеальну (hernia inguinalis preperitonealis), за якої грижовий мішок міститься між очеревиною та поперечною фасцією живота;

—інтерстиціальну (hernia inguinalis interstitialis) — грижовий мішок розташований між м'язовими шарами;

—надапоневротичну (hernia inguinalis superficialis) — грижовий мішокрозташований у підшкірному прошарку над апоневрозом;

—грижа Купера (hernia inguinalis encystica, Cooper), для якої характерн наявність двох грижових мішків, вкладених один в одного (виявляють дуже рідко).

Важливим для клінічної практики є виділення косої та прямої грижі. Коса пахвинна грижа залежно від походження може бути природженою або набутою, пряма — лише набутою.

Виникнення природженої пахвинної грижі тісно пов'язане з ембріогенезом нижнього відділу черевної стінки, опусканням яєчок у калитку. Пахвинний канал починає формуватися на 7-му місяці внутрішньоутробного життя.

Коса пахвинна грижа: / — апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 2 — поверхневе пахвинне кільце; 3 — грижовий мішок; 4 — калитка.

Протягом 8-го та 9-го місяців яєчко від глибокого кільця через пахвинний канал опускається в калитку. Разом з яєчком та сім'яним канатиком випинається пристінковий листок очеревини, який має вигляд трубки і називається очеревинним відростком, на дні якого міститься яєчко. До початку пологів очеревинний відросток заростає. За умови його незрощення залишається сполучення між черевною порожниною і яєчком, що є передумовою для утворення природженої пахвинної грижі. Вона може виникати відразу після народження дитини, під час першого напруження живота (крик, плач), а може проявитись у дитячому чи дорослому віці (за вузького очеревинного відростка). Обов'язковою ознакою природженої пахвинної грижі є розташування яєчка і органів черевної порожнини в грижовому мішку.

За відсутності облітерації середньої третини очеревинного відростка протягом життя можливе виникнення водянки сім'яного канатика, водянки яєчка.

Набута коса пахвинна грижа утворюється протягом життя людини. Причиною її утворення є анатомічна слабкість пахвинної ділянки, значне підвищення внутрішньочеревного тиску під час фізичного навантаження, кашлю та ін.

При цьому в глибоке пахвинне кільце випина’ пристінковий листок очеревини, в який потрапляють органи черевної порожнини, отже, формується грижа. Грижовий мішок і органи, що в ньому містяться, проходять крізь весь пахвинний канал і виходять через поверхневе пахвинне кільце в пахвинну ділянку. Оскільки грижа повторює хід пахвинного каналу, її називають косою пахвинною грижею.

Пряма пахвинна грижа може бути лише набутою. Грижовий мішок при цьому виходить через внутрішню глибоку пахвинну ямку і розташовується за межами сім'яного канатика, тому не опускається в калитку. Така грижа має кулеподібну форму, виникає за умови зниження еластичності тканин черевної стінки, нерідко є двобічною.

Клінічні прояви пахвинної грижі типові. Хворі скаржаться на біль у черевній порожнині або пахвинній ділянці, наявність пухлиноподібного випинання, яке збільшується під час кашлю, надування живота, сечовипускання, переходу з положення лежачи в положення стоячи. У положенні хворого лежачи випинання стає м'яким, вправляється у черевну порожнину. Після вправлення визначають поверхневе пахвинне кільце — грижові ворота. За наявності грижі розміри поверхневого пахвинного кільця значно збільшуються, воно може

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА КОСОЇ ТА ПРЯМОЇ ПАХВИННОЇ ГРИЖІ

Ознаки грижі

Вид пахвинної грижі

Коса

Пряма

Походження Зовнішній вигляд Розташування Відносно сім'яного канатика Опускання грижі в калитку Однобічна чи двобічна

Розташування відносно нижньої надчеревної артерії.

Природжена і набута, подовжена у грижовому мішку Серед його елементів Опускається Частіше однобічна.

Пульсацію нижньої надчеревної артерії, відзначають присередньо від грижового мішка.

Тільки набута Округла У грижовому мішку Не пов'язана Не опускається Частіше двобічна

Пульсацію нижньої надчеревної артерії відзначають збоку від грижового мішка

Під час обстеження грижових воріт виявляють позитивний симптом кашльового поштовху — передавання кашльових поштовхів на палець, уведений у пахвинний канал у момент кашлю. Його можна визначити в положенні хворого лежачи або стоячи. Кашльові поштовхи можуть передаватися і на долоню, розташовану в проекції поверхневого пахвинного кільця. Вмістом пахвинної грижі частіше є петлі тонкої кишки, великий чепець, товста кишка та інші органи черевної порожнини. Залежно від того, який орган міститься в грижовому мішку, грижа має різну консистенцію (від м'якої та м'якоеластичної до твердої). За наявності ковзної грижі, коли однією із стінок грижового мішка є сечовий міхур або товста кишка, хворі скаржаться на біль над лобком, часте, болісне сечовипускання, порушення функції кишок (закреп), біль під час випорожнень. Ступінь вираженості цих ознак зменшується або вони зникають після вправлення грижі в черевну порожнину.

Вибір методу оперативного втручання з приводу пахвинної грижі здебільшого залежить від того, коса вона чи пряма. Диференціальна діагностика цих видів грижі наведена в табл. 2.

Діагностика пахвинної грижі не становить труднощів.

Скарги хворого на біль, наявність випинання в пахвинній ділянці і зміну його величини та консистенції під час напруження живота, кашлю, позитивний симптом кашльового поштовху, наявність диспепсичних явищ, порушення функції кишок та сечової системи, а також даних анамнезу, які свідчать про появу випинання після фізичного навантаження або значного напруження черевної стінки, затяжного кашлю, утрудненого дихання, закрепу, фімозу, дають можливість встановити діагноз пахвинної грижі. Результати спеціальних методів дослідження — ультразвукового та рентгенологічного (іригогра-фія, цистографія) дають додаткову інформацію для підтвердження діагнозу пахвинної грижі.

Диференціальну діагностику пахвинної грижі проводять із стегновою грижею, водянкою яєчка чи сім'яного канатика, варикозними змінами венозних судин, ліпомою сім'яного канатика, туберкульозними напливами, пахвинним лімфаденітом, доброякісними та злоякісними пухлинами передньої черевної стінки, які локалізуються в проекції пахвинного каналу.

Основною ознакою, яка дає змогу відрізнити пахвинну грижу від стегнової, є її розташування відносно пахвинної зв'язки. Пахвинна грижа міститься над пахвинною зв'язкою, стегнова — нижче від пахвинної зв'язки.

При водянці яєчка чи сім'яного канатика в чоловіків та кісти круглої зв'язки матки у жінок утворення має чіткі контури як зверху, так і знизу. Воно не зв'язане з черевною порожниною, під час надування живота не змінюються його розміри і консистенція, розміри поверхневого пахвинного кільця не змінені, симптом кашльового поштовху відсутній. За даними ультразвукового дослідження відзначають утворення овальної чи округлої форми з чіткими контурами, в якому міститься рідина.

При ліпомі сім'яного канатика можна охопити пухлиноподібне випинання рукою і відділити його від пахвинного каналу. Випинання не змінює контурів, зберігає м'яку консистенцію та розміри; при цьому пальпують пахвинне кільце, симптом кашльового поштовху відсутній.

Збільшені пахвинні лімфатичні вузли, як правило, твердоеластичної консистенції, малорухомі, часто мають вигляд ланцюжка, не збільшуються під час напруження черевної стінки, поверхневе пахвинне кільце звичайних розмірів. Як правило, вдається виявити причину збільшення лімфатичних вузлів (наявність інфікованої рани нижніх кінцівок, дерматиту).

Туберкульозні напливи на стегні частіше є ускладненням туберкульозу хребта. Вони розташовані більш назовні, ніж стегнова грижа. Під час пальпації визначають флуктуацію, при перкусії — тупий звук. Вміст напливу легко зміщується вверх. За даними ультразвукового дослідження виявляють рідину. Рентгенологічне дослідження хребта є вирішальним у діагностиці туберкульозного спондиліту.

Локалізація пухлин у ділянці пахвинного каналу не є характерною. При цьому не спостерігають зв'язок з черевною порожниною, збільшення розмірів новоутворення під час напруження черевної стінки, симптом кашльового поштовху відсутній. Для верифікації діагнозу необхідно провести клінічне та інструментальне обстеження хворого.

Лікування. Радикальне лікування пахвинної грижі передбачає обов'язкове виконання оперативного втручання. Протипоказанням до нього можуть бути лише тяжкі супутні захворювання, коли виконання оперативного втручання загрожує несприятливими наслідками життю хворого.

Знеболювання здійснюють із застосуванням різних видів наркозу або місцевої анестезії. Перевагу наркозу віддають під час оперування дітей, жінок та хворих похилого віку.

Пластика пахвинного каналу. Найчастіше застосовують способи Жерара. Мартинова. Спасокукоцького, Кімбаровського, Боброва. В основу їх покладено пластику передньої стінки пахвинного каналу з використанням прилеглих тканин — м'язів, апоневрозу, фасцій.

Пластика пахвинного канал за Жераром:

а — підшивання внутрішнього косого та поперечного м'язів живота до пахвинної зв'язки; б — підшивання внутрішнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахвинної зв'язки;

Під час оперативного втручання видаляють грижу, здійснюють пластику стінки пахвинного каналу. Існують численні способи хірургічного лікування пахвинної грижі, які різняться лише способом укріплення стінок пахвинного каналу. Більшість авторів за наявності косої пахвинної грижі пропонують здійснювати пластику передньої стінки пахвинного каналу, оскільки при цьому виді грижі вона найбільш уражена. В основу їх покладено пластику передньої стінки пахвинного каналу з використанням прилеглих тканин — м'язів, апоневрозу, фасцій.

За наявності прямої пахвинної грижі пластику задньої стінки пахвинного каналу здійснюють з використанням прилеглих тканин за Бассіні. Постемпським, Кримовим та ін.

Останніми роками більшість хірургів за наявності як косої, так і прямої пахвинної грижі віддають перевагу укріпленню задньої стінки пахвинного каналу з пластикою її за Шолдайсом, Ліхтенстайном.

Якщо шари черевної стінки, що оточують пахвинний канал, атрофічні, в'ялі, розтягнуті або рубцевозмінені після виконання попередніх втручань, за наявності рецидивної грижі пахвинний канал укріплюють за допомогою ало-пластичних матеріалів. Раніше з цією метою використовували капронові сітки, поролонові пластини, нині перевагу віддають поліпропіленовим сіткам.

У разі природженої пахвинної грижі для запобігання виникненню водянки яєчка в подальшому під час оперативного втручання, крім усунення грижі, постає необхідність видалення нижньої частини очеревинного відростка і зшивання його залишків навколо яєчка, як під час оперативного втручання з приводу водянки яєчка за Вінкельманом.

Останнім часом у провідних хірургічних клініках світу для лікування пахвинної грижі застосовують лапароскопічні методи.

Лапароскопічну герніопластику здійснюють з боку черевної порожнини із використанням лапароскопічної апаратури. Після виділення грижового мішка задню стінку пахвинного каналу укріплюють поліпропіленовою сіткою.

Пластика пахвинного каналу за Мартиновим:

а — при зшиванні верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота з пахвинною зв'язкою м'яза (м'язи в шов не захоплюють); б — клапті апоневрозу зшивають дублікатурою

Пластика пахвинного каналу за Бассіні:

а — підшивання внутрішнього косого, поперечного і прямого м'язів живота до пахвинної зв'язки позаду сім'яного канатика; 6 — зшивання внутрішнього і зовнішнього клаптів косого зовнішнього м'яза над сім'яним канатиком

Пластика пахвинного каналу за Шолдайсом: а — розсічення поперечної фасції; б — зашивання поперечної фасції; в — утворення дублікатури; г — зшивання сухожилка апоневрозу з пахвинною зв'язкою.

Перевагами такого методу лікування є мінімальне травматичне пошкодження тканин черевної стінки, надійна пластика, можливість ранньої активації хворого, значне скорочення тривалості лікування хворого в стаціонарі (до 2—3 діб), майже повна відсутність рецидивів.

Лапароскопічна герніопластика, а також пластика за Ліхтенстайном та Шолдайсом є пріоритетними способами пластики.

Оперативне втручання з приводу природженої пахвинної грижі за Вінкельманом:

а — розсічення задньої стінки грижового мішка; б — відділення шийки грижового мішка від елементів сім'яного канатика; в — шийка грижового мішка прошита і перев'язана; г — зшивання грижового мішка навколо яєчка і сім'яного канатика

Деякі хірурги під час оперативного втручання з приводу пахвинної грижі застосовують спосіб Могап, який передбачає виконання преперитонеальної пластики з використанням сітчастого протеза в поєднанні з класичною пластикою за Шолдайсом.

Лапароскопічна герніопластика:

а — вид пахвинної грижі зсередини; б — розріз очеревини; в — видалення грижі; г — фіксація поліпропіленової сітки; д — зашивання рани

У 1997 p. A. Gibert запропонував конструкцію з проленової сітки для одночасного здійснення пластики задньої та передньої стінок пахвинного каналу.

Відповідно до інтраопераційної класифікації Жильберта—Ружкова (1987), виділяють 7 типів грижі пахвинної ділянки, що слід мати на увазі під час вибору способу пластики пахвинного каналу.

І. Коса пахвинн грижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем.

II. Коса пахвинна грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем.

ІІІ. Косапахвинначи калиткова грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем.

IV. Пряма пахвинна грижа із значним дефектом задньої стінки пахвинного каналу.

V. Пряма пахвинна грижа з незначним дефектом задньої стінки пахвинного каналу.

VI. Поєднання прямої та косої пахвинної грижі.

VII. Рецидивна грижа.

Оптимальним способом оперативного втручання з приводу грижі І і II типу є пластика глибокого пахвинного кільця. З 1998 р. у хірургічній практиці широкого застосування набули безшовний спосіб Trabucco і його модифікація, якими передбачено одночасне закриття глибокого пахвинного кільця і зміцнення задньої стінки пахвинного каналу з використанням спеціально підготовленої пластини з сітки з вирізом для сім'яного канатика, доповнене проведенням пластики стінки пахвинного каналу за Ліхтенстайном. Усунення грижі III типу потребує здійснення пластики двох стінок пахвинного каналу — задньої, з використанням одного із зазначених способів, і передньої — за типом пластики за Ліхтенстайном. Під час лікування грижі IV, V і VI типів обов'язкове здійснення преперитонеальної пластики, доповненої пластикою передньої стінки пахвинного каналу за Рутковим—Робінсом, яка передбачає закриття дефекту задньої стінки пахвинного каналу чи глибокого пахвинного кільця з використанням сітки (пластика за методом Ліхтенстайна). Для корекції рецидивної грижі найбільш ефективна пластика за Рутковим—Робінсом або "безрецидивна пластика".

Інтра- та післяопераційними ускладненнями герніопластики з приводу пахвинної грижі є:

- кровотеча внаслідок пошкодження судин;

- пошкодження елементів сім'яного канатика, що в подальшому можеспричинити атрофію яєчка і порушення сперматогенезу;

- пошкодження сечового міхура за наявності прямої ковзної грижі;

- гематома калитки внаслідок недостатньо ретельно здійсненого гемостазу;

- інфікування операційної рани;

- тромбоемболія легеневої артерії у пацієнтів із захворюванням судин (варикозні зміни вен, хронічний тромбофлебіт).

Заходи з профілактики наведених ускладнень передбачають ретельне виконання всіх етапів оперативного втручання, обережне маніпулювання на тканинах, ретельний гемостаз, проведення антибактеріальної терапії, призначення антикоагулянтних препаратів за наявності показань у післяопераційний період.

Летальність у післяопераційний період становить 0,05—0,09 %, частота виникнення рецидивів пахвинної грижі не перевищує 8—10 %.

Заходами профілактики пахвинної грижі є заняття фізкультурою і спортом у дитинстві та протягом усього життя, своєчасне лікування захворювань, що спричинюють підвищення внутрішньочеревного тиску, а також здоровий спосіб життя.

СТЕГНОВА ГРИЖА (HERNIA FEMORALIS)

Стегнова грижа — це вихід органів черевної порожнини через стегновий канал. При цьому грижове випинання локалізується у верхній третині стегна в ділянці стегнового (скарпівського) трикутника.

Частота виникнення стегнової грижі становить 5—8 % усіх гриж черевної стінки, частіше виявляють у жінок унаслідок анатомічних особливостей жіночого таза (ширший та розгорнутий).

Між пахвинною зв'язкою і горизонтальною гілкою лобкової кістки утворюється простір, розділений клубово-гребінцевою дугою на дві частини: внутрішню — судинну лакуну (lacuna vasorum) і зовнішню — м'язову лакуну (lacuna musculorum). Через внутрішню лакуну проходять стегнові артерія та вена, через зовнішню — м'язи та стегновий нерв.

У медіальній частині внутрішньої лакуни починається стегновий канал, утворений двома листками широкої фасції стегна.

Грижа виходить через стегновий канал, який має два отвори: внутрішній — стегнове кільце (annulus femoralis), і зовнішній — підшкірний розтвір (hiatus saphenus).

У 25% спостережень навколо стегнового кільця виявляють аномальне розташування судин, яке називають "корона смерті" (corona mortis) — відгалуження затульної гілки (a. obturatoria) не від внутрішньої клубової артерії (a. iliaca interna), а від нижньої надчеревної (a. epigastrica inferior) або зовнішньої клубової артерії (a. iliaca externa), унаслідок чого внутрішній отвір стегнового каналу оточений судинами з усіх боків. За такого аномального розташування судин під час хірургічного втручання можливі виникнення масивної кровотечі й навіть смерть хворого.

Ділянка стегнового трикутника: — апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 2 — поверхневе пахвинне кільце; 3 — сім'яний канатик; 4— гребінцевий м'яз; 5— велика підшкірна вена ноги; 6— стегновий підшкірний зовнішній нерв; 7 — дірчаста фасція; 8 — кравецький м'яз; 9 — пахвинна зв'язка

Класифікація

Залежно від того, через яку лакуну виходить грижовий мішок, стегнову грижу поділяють на:

— грижу судинної лакуни;

— грижу м'язової лакуни;

— грижу лакунарної (жимбернатовоі) зв'язки.

Грижу судинної лакуни, у свою чергу, поділяють на класичну стегнову, розташовану присередньо від стегнової вени; міжсудинну, розташовану між стегновими веною та артерією; і позасудинну, за наявності якої грижовий мішок проходить позаду стегнових судин. Етіологічні чинники, що зумовлюють утворення стегнової грижі, такі самі, як і при інших видах грижі черевної стінки. Це, насамперед, наявність слабкого місця та значне підвищення внутрішньочеревного тиску. Сприяє утворенню стегнової грижі в жінок розширення кісток таза в період статевого дозрівання та вагітності.

М'язова та судинна лакуни: 1— апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 2— пахвинна зв'язка; З — стегнові артерія та вена; 4 — стегнова перегородка; 5 — лімфатичний вузол; 6— заглиблена зв'язка; 7— гребінцевий м'яз; 8 — затульний нерв; 9 — затульні артерія та вена; 10 — клубово-гребінцева дуга; // — стегновий нерв; 12 — клубовий м'яз

Стегновий канал: — клубово-лобкова зв'язка; 2 — стегновий отвір; 3 — лакунарна зв'язка; 4 — пахвинна зв'язка; 5 — стегнові вена і артерія; 6 — велика підшкірна вена ноги; 7 — нижній ріг; 8 — півмісяцева лінія; 9 — верхній ріг стегнового отвору; 10 — клубово-гребінцева дуга; // — поперековий м'яз; 12 — клубовий м'яз

Вмістом стегнової грижі найчастіше є великий сальник (чепець) та петлі тонкої кишки, рідше — інші органи черевної порожнини.

Клінічні ознаки. Хворі скаржаться на біль у черевній порожнині, пахвинній або стегновій ділянках, наявність випинання в пахвинній складці чи стегновій ділянці. Під час об'єктивного обстеження виявляють грижове утворення кулеподібної форми, розташоване нижче від пахвинної зв'язки в ділянці овальної ямки, яке зменшується або зовсім зникає під час спроби вправити його в черевну порожнину і збільшується під час надування живота та кашлю. Симптом кашльового поштовху позитивний.

Стегнова грижа схильна до защемлення, чому сприяють анатомічні особливості стегнового каналу, внутрішній отвір якого обмежений міцними, малоподатливими краями пахвинної та лакунарної зв'язок і лобковою кісткою.

Діагноз стегнової грижі встановлюють на основі аналізу скарг, даних анамнезу та об'єктивного обстеження.

Диференціальну діагностику стегнової грижі слід проводити з пахвинною грижею, лімфаденітом, туберкульозними напливами, метастазами пухлин у пахвинні лімфатичні вузли, доброякісними новоутвореннями (фіброма, ліпома), варикозним розширенням ділянки великої підшкірної вени ноги, аневризмою стегнової артерії.

Основним критерієм під час диференціювання стегнової та пахвинної грижі є розташування їх відносно пахвинної зв'язки (стегнова грижа розташовується нижче, а пахвинна — вище від пахвинної зв'язки).

Збільшений лімфатичний вузол Пирогова—Розенміллєра має чіткі контури, щільний, не зменшується під час натискання, не збільшується під час напруження черевної стінки. Симптом кашльового поштовху відсутній.

При туберкульозних напливах контури випинання нечіткі, розпливчасті. Випинання зменшується під час піднімання нижньої кінцівки, з'являється при її опусканні без будь-якого напруження. Збільшення випинання починається знизу. Під час перкусії над випинанням визначають тупий звук, а під час аускультації — флуктуацію. За даними ультразвукового дослідження виявляють рідину, під час рентгенологічного дослідження хребта відзначають ураження хребців та ребер. Як правило, в анамнезі є відомості про захворювання на туберкульоз.

За наявності метастазів злоякісних пухлин у лімфатичні вузли, на відміну від грижі, стан хворих тяжкий, можливе виявлення метастазів в інші внутрішні органи. В анамнезі є відомості про наявність злоякісного захворювання. Уражені пухлинним процесом лімфатичні вузли утворюють конгломерат, під час пальпації щільні, нерухливі, не зменшуються під час натискання на них і не збільшуються в разі напруження черевної стінки, симптом кашльового поштовху відсутній.

Стегнову грижу може нагадувати варикозне розширення ділянки великої підшкірної вени нижньої кінцівки в місці з'єднання її з глибокою веною стегна. Ця ділянка великої підшкірної вени стегна, як і грижове утворення, може збільшуватись і ставати напруженою під час надування живота і зменшуватися у положенні хворого лежачи. Проте для варикозного розширення ділянки великої підшкірної вени стегна характерні м'яка консистенція, зменшення її під час натискання при піднятій нижній кінцівці; заповнення випинання починається знизу, а не зверху, як за наявності грижі. Під час огляду нижньої кінцівки виявляють розширення поверхневих венозних судин на інших її ділянках. Утворення не продовжується під пахвинну зв'язку, як це спостерігають за наявності стегнової грижі.

Ліпома та фіброма нерідко також локалізуються в ділянці стегнового трикутника. Для них характерні чіткі контури, виражена щільність, відсутні збільшення або зменшення під час натискування, а також симптом кашльового поштовху.

Для аневризми стегнової артерії характерні щільність випинання, наявність пульсації і судинного шуму під час аускультації.

Защемлену стегнову грижу необхідно диференціювати від гострого тромбофлебіту варикозно розширеної ділянки вени та гострого лімфаденіту. Для гострого тромбофлебіту характерні гіперемія, інфільтрація над випинанням, поширення запального процесу вздовж вени вниз. Тромбофлебіт характеризується повільним перебігом, а защемлення виникає раптово; в анамнезі немає відомостей про наявність грижі.

Гострий лімфаденіт починається поступово та прогресує, як правило, є наслідком наявності вогнища інфекції на нижній кінцівці. Йому притаманні почервоніння шкіри над збільшеним лімфатичним вузлом чи групою лімфатичних вузлів, підвищення місцевої температури. Запальний інфільтрат не має чітких контурів, представляє конгломерат лімфатичних вузлів різної величини. За неможливості верифікувати діагноз припускають защемлення грижі й приймають рішення про виконання оперативного втручання. Видалення лімфатичного вузла не складне і не справляє негативного впливу на стан хворого, а не усунене защемлення грижі може стати причиною смерті хворого.

Лікування стегнової грижі, як і інших видів грижі черевної стінки, хірургічне. Після встановлення діагнозу хворого направляють до хірургічного відділення для виконання планового оперативного втручання через реальну загрозу защемлення грижі, що значно погіршує умови для здійснення оперативного втручання.

Операцію виконують під місцевою анестезією або наркозом. Вибір методу знеболювання залежить від віку пацієнта, статі, психічного стану, наявності супутніх захворювань та ускладнень грижі.

Існує понад 100 способів оперативного втручання з приводу стегнової грижі, які поділяють на дві групи: позаочеревинні та внутрішньоочеревинні.

При застосуванні позаочеревинних способів використовують два підходи для видалення грижі та укріплення слабкої ділянки: стегновий і пахвинний. Під час оперативного втручання через стегновий доступ проводять розріз над грижовим випинанням, виділяють грижовий мішок з прилеглих тканин, після чого здійснюють пластику (закриття) внутрішнього отвору (грижових воріт) стегнового каналу або пластику його за допомогою навколишніх тканин.

Оперативне втручання з приводу розходження білої лінії живота за Напалковим

Спосіб Напалкова передбачає розтин передньої стінки піхви прямого м'яза живота, зашивання внутрішніх країв розрізу, а другим рядом — ушивання зовнішніх країв розрізу із захопленням у шов попереднього шва.

У разі використання способу Вознесенського після лапаротомії відновлюють білу лінію живота шляхом захоплення в шви піхви прямого м'яза живота та його внутрішнього краю. За наявності численних гриж білої лінії живота М. Кіх і співавтори рекомендують закривати отвори шляхом уведення в кожний з них спеціальної поліпропіленової затички, яку фіксують окремими вузловими швами. Тканини над нею зашивають звичайним способом.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ГРИЖА ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ

Післяопераційна грижа утворюється в різних ділянках черевної стінки в місцях операційного розрізу: під післяопераційним рубцем, поряд з ним або на деякій відстані. За частотою післяопераційна грижа останніми роками посідає друге місце після пахвинної.

Класифікація. Післяопераційну (рубцеву) грижу класифікують за розмірами, локалізацією грижового дефекту та клінічними ознаками. В основу визначення величини грижі покладений анатомічний принцип розподілу черевної стінки на праву і ліву підреброві, надчеревну, праву і ліву бічні, пупкову, праву і ліву пахвинні й надлобкову ділянки, що дає можливість порівняти величину грижі з площею передньої черевної стінки пацієнта. Виділяють післяопераційну (рубцеву) грижу:

—малу, яка локалізується тільки в одній ділянці черевної стінки і визначається пальпаторно;

—середню, яка займає частину будь-якої ділянки, випинає її і визначається візуально;

—велику, яка повністю займає будь-яку ділянку черевної стінки, деформуючи живіт хворого;

—гігантську, яка займає декілька ділянок черевної стінки, значно деформуючи живіт пацієнта.

За локалізацією виділяють серединну (верхню чи нижню), бічну (верхню, нижню, правобічну, лівобічну) післяопераційну грижу.

За клінічними ознаками розрізняють: вправну, невправну, частково вправну, рецидивну, багаторазово рецидивну, защемлену, з ознаками часткової чи гострої непрохідності кишок.

На XXI Міжнародному конгресі герніологів у Мадриді, організованому Європейським товариством герніологів у листопаді 1999 p., найбільш обгрунтованою і повною визнана класифікація, в основу якої покладено три критерії: локалізація, ширина грижових воріт і наявність рецидивів (SWR classification). Відповідно до цієї класифікації виділяють 4 групи залежно від ширини грижових воріт (W) — Wl, W2, W3, W4, кожну з яких поділяють на дві підгрупи — R+ чи R—, що означає наявність чи відсутність рецидивів. За локалізацією грижу класифікують як: серединну (М), що включає 4 підгрупи: МІ — надпупкова; М2 — навколопупкова; МЗ — підпупкова; М4 — мечоподібно-лобкова; бічну (L), що включає 4 підгрупи: L1 — підреброва; L2 — поперечна; L3 — пахвинна; L4 — поперекова.

Ширину грижових воріт, визначену інтраопераційно, класифікують, починаючи з тієї, для усунення якої потрібне застосування пластичного матеріалу: W1 — менше ніж 5 см; W2 — від 5 до 10 см; W3 — від 10 до 15 см; W4 — понад 15 см.

Рецидиви класифікують за кількістю: R — відсутність рецидиву; R1 — перший рецидив; R2 — другий рецидив і т. д. До причин, які зумовлюють утворення післяопераційної грижі, належать, насамперед, ослаблення міцності черевної стінки внаслідок рубцевих змін після загоєння рани (у 75% спостережень) та розходження лігатур. Нерідко причиною виникнення післяопераційної грижі є дренування черевної порожнини, особливо після оперативного втручання з приводу гнійного перитоніту. Після видалення тампона місце, де він перебував, заміщується рубцевою тканиною, яка може сприяти виникненню грижі. Важливе значення має стан регенераторних процесів у рані. За їх порушення утворюються атрофічні рубці. За значного підвищення внутрішньочеревного тиску такий рубець розтягується, виникає випинання, до якого входять внутрішні органи, — таким чином формується грижа.

Слід відзначити, що в разі загоєння рани первинним натягом, грижа, як правило, не виникає.

Клінічними ознаками післяопераційної грижі є біль у ділянці післяопераційного рубця та черевній порожнині, диспепсичні явища (нудота, печія), відчуття тяжкості в черевній порожнині, особливо під час фізичного навантаження. Під час об'єктивного обстеження хворого виявляють розширений післяопераційний рубець та випинання, розташоване під ним чи поряд з ним. Випинання збільшується в положенні хворого стоячи, під час кашлю та надування живота. Під час пальпації випинання можна визначити вміст грижі (петлі кишки, великий чепець). Ворота грижі, як правило, великі, округлі чи овальні. Вміст грижового мішка нерідко спаюється з грижовим мішком, а сам грижовий мішок — з рубцевою тканиною. В анамнезі в таких хворих є відомості про перенесене оперативне втручання, дренування черевної порожнини, тампонаду та загоєння післяопераційної рани вторинним натягом унаслідок її інфікування.

Заслуговує на увагу парастомальна грижа черевної стінки, яка утворюється у 4,8—11,6% хворих після виконання оперативних втручань, які завершуються утворенням протиприродного відхідника.

Діагностика післяопераційної грижі не становить труднощів.

Лікування післяопераційної грижі хірургічне. Оскільки після загоєння в рубцевих тканинах протягом тривалого часу зберігається інфекційний чинник, повторне оперативне втручання слід виконувати не раніше як через 6 міс після першого через реальну загрозу загострення інфекційного процесу в післяопераційній рані і повторного нагноєння рани, що спричинить рецидив грижі.

Оптимальними термінами хірургічного лікування післяопераційної грижі вважають 6—12 міс після першого оперативного втручання. За швидкого збільшення розмірів грижі допустиме виконання оперативного втручання в ранні терміни (через 2—3 міс).

Етапи оперативного втручання такі самі, як і при інших видах грижі. Спочатку двома овальними розрізами видаляють старий післяопераційний рубець, виділяють і обережно розрізають грижовий мішок. Вміст грижового мішка вправляють у черевну порожнину. Особливо обережно слід мобілізувати вміст грижового мішка, щоб запобігти його пошкодженню. Пластику передньої черевної стінки здійснюють з використанням одного з наведених способів, залежно, насамперед, від розмірів грижових воріт.

На жаль, якщо грижові ворота великих розмірів, не завжди вдається здійснити пластику з використанням прилеглих тканин, що зумовлює необхідність укріплення передньої черевної стінки за допомогою алопластичного матеріалу. З цією метою використовують поліпропіленову сітку відповідних розмірів, яку фіксують швами до ділянок апоневрозу живота чи інших тканин, залежно від локалізації грижі.

Найскладнішим завданням є оперативне лікування великої та гігантської грижі, особливо у хворих літнього і старечого віку. Успіх лікування залежить від вирішення двох завдань: забезпечення оптимальної адаптації тканин, які зшивають, і запобігання гемодинамічним і дихальним розладам шляхом усунення внутрішньочеревної гіпертензії, яка неминуче виникає під час пластики значних дефектів черевної стінки. За таких ситуацій здійснюють комбіновану пластику з використанням великих імплантатів за способом Rives (1987) — для верхніх відділів черевної стінки і Stoppa — для нижніх.

Під час виконання оперативного втручання насамперед створюють великий простір для розміщення захисного протеза. Нижче від дугоподібної лінії (linea arcuata, Douglasi) очеревину відокремлюють від поперечної фасції до поперекових м'язів, візуалізують загальні клубові та нижні надчеревні судини. Утворювати тунель можна також між прямим м'язом живота і поперечною фасцією. Простір між ним і задньою стінкою його піхви на рівні ребрової дуги сліпо закінчується вузькою щілиною. Тому за наявності надчеревної грижі ложе для імплантату формують у цій ділянці після розсічення стінки піхви прямого м'яза живота і поперечної фасції до очеревини на 3—4 см нижче і паралельно ребровій дузі. Тканини препарують перед очеревиною для розміщення протеза (сітка Gore-Tex) за ребровою дугою.

Під час лікування бічної грижі (після урологічних операцій) найефективніша імплантація двох сіток у вигляді бутерброда між двома шарами м'язів.

За неможливості відновлення очеревини внаслідок анатомічної перебудови черевної стінки на значній її площі використовують протез, що розсмоктується, який фіксують до країв грижових воріт, а на поверхню, що утворилася, широко накладають протез з матеріалів, які не розсмоктуються.

Таким чином, використання пластичних матеріалів відкриває нові можливості в хірургії грижі черевної стінки, дозволяє виконувати оперативне втручання з позитивним функціональним результатом у хворих з гігантською і рецидивною грижею, не вимагає тривалої передопераційної підготовки, покращує результати і скорочує тривалість лікування, значно зменшує частоту рецидивів, сприяє швидкому відновленню працездатності пацієнта.

Для закриття парастомальних грижових воріт найчастіше застосовують первинний фасціальний шов у чистому вигляді зі зміцненням його штучною сіткою. Деякі автори, зокрема М. Rubin (1994), рекомендують здійснювати дислокацію стоми на передній черевній стінці. Широкого клінічного застосування останніми роками набула методика, розроблена D. Leslie (1984), за якою пластику грижових воріт здійснюють шляхом накладання безперервного шва з матеріалу, що не розсмоктується, на краї фасції. Можливе й подвоєння листків фасції за методом Мейо. Запропоноване також розміщення на фасції навколо стоми мерсиленового протеза з отвором для кишки. На розріз сітки накладають вузлові лігатури, краї протеза фіксують до апоневрозу за допомогою кліпс. Слід відзначити, що досягти успіху в лікуванні післяопераційної грижі вдається не завжди, переважно через виникнення гнійних ускладнень, які спричинюють рецидив грижі.

Варіант лекції 2

Загальна герніологія. Пахові грижі. Грижі стегнові, пупкові,білої лінії живота, спігелевої лінії. Гострі та хронічні ускладнення гриж

В анатомо-топографічному відношенні передню черевну стінку за допомогою двох горизонтальних (linea costarum s. linea bicostalis et linea spinarum s. linea bispinalis) та двох вертикальних ліній (lin. pararectales) розділяють на 9 ділянок та три області: reg. epigastrica propria та дві ѕreg. epigastrica dexter et sinister ѕ надчеревна область; reg. umbilicalis, reg. abdominalis lateralis dexter et sinister ѕ пупкова область; та підчеревна область ѕ reg. pubica, reg. inguinalis dexter et sinister.

Складовими частинами передньої черевної стінки є шкіра, підшкірна жирова клітковина та поверхнева фасція з її поверхневим і глибоким листками, між якими проходять a. epigastrica superficialis, a. circumflexa iliі superficialis, a. pudenda externa. Останні відходять від a. femoralis і супроводяться одноіменними венами, що впадають у v. saphena або в v. femoralis .М'язевий шар передньої бокової стінки живота включає m. oliqus abdominis externus, m. obliqus abdominis internus, m. transversus abdominis, m. rectus abdominis. Поперечна фасція (fascia transversa / з поперечним напрямком волокон є частиною fascia endoabdominalis. Парієтальна очеревина (peritoneum parietalis/ відділена від поперечної фасції тонким шаром передочеревинної клітковини. Від вершини сечового міхура до пупка по середній лінії проходить urachus, а очеревина, що його покриває утворює plica umbilicalis mediana.

Латеральніше від бокових частин сечового міхура в напрямку до пупка простягуються два тяжі, що прикриті очеревиною - plicae umbilicalеs mediales et plicae umbilicalеs laterales, між складками очеревини є ямки: fovea supravesicalis - місце виходу надміхурових гриж; fovea inguinalis medialis - місце виходу прямих пахвинних гриж ; fovea inguinalis lateralis - місце виходу косих пахвинних гриж .

Біла смуга черева ( linea alba abdominalis) ѕ представляє собою переплетення сухожильної частини широких м'язів живота. Через те що між її сухожильними волокнами утворюються ромбовидні, заповнені жировою клітковиною щілини, подібний утвір у верхній своїй частині, з огляду на герніогенез, є "слабким місцем".

Пупкове кільце (annulus umbilicalis) являє собою отвір в білій лінії черевної стінки, який обмежений зі всіх сторін сухожилковими волокнами.

Пахвинний канал (canalis inguinalis) розміщений в ділянці паховинного трикутника, межами якого є: зверху - горизонтальна лінія, від точки між зовнішньою і середньою третиною паховинної складки до зовнішнього краю прямого м'язу живота; знизу - пахова складка; зсередини - зовнішній край прямого м'язу живота.

У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки та два отвори. Передня стінка каналу представлена апоневрозом зовнішнього косого м'язу, латеральною - волокна внутрішнього косого м'язу. Верхньою - нижній край поперечного м'язу живота , нижньою - поперечна фасція. Через пахвинний канал проходять funiculus spermaticus - у чоловіків, і lig. teres uteri - в жінок. Ззовні й зверху від funiculus spermaticus проходить n. ilioinguinalis, а знизу - n.spermaticus externus. У нижньо-внутрішній частині передньої стінки пахвинного каналу розміщене поверхневе пахвинне кільце - anulus inguinalis superficialis. Через нього з паховинного каналу виходять funiculus spermaticus (у чоловіків) та lig.teres uteri (у жінок). Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) складає латеральну частину задньої стінки пахвинного каналу. Глибоке пахове кільце ззовні відмежовує пахвинна зв'язка, зсередини від lig. interfoveales Hasselbachii до глибокого паховинного кільця в ділянці fovea inguinalis lateralis, підходить частина парієтальної очереревини.

Напівмісяцева або Спігелева лінія (linea semilunaris), проходить зовні від латерального краю піхви прямого м'язу живота. Нижче пупка на 4-5 см безпосередньо до linea semilunaris прилягає вільний нижній край задньої стінки піхви прямого м'язу живота, що за формою нагадує напівкруглу дугоподібну лінію (semicircularis). Таким чином, на передній черевній стінці наявні неповноцінні ділянки , які можна назвати "слабкими", а при певних неспритливих умовах вони можуть бути місцем випинання очеревини. До подібних "слабких" ділянок відноситься пахвова ділянка ( пахвовий канал), ділянка пупка (пупковий отвір), біла лінія (щілини в апоневрозі), напівмісяцева лінія , отвір у мечовидному відростку (processus xyfoideus). Задня стінка живота, а саме її зовнішній відділ також є "слабким" місцем можливого утворення поперекових гриж - трикутник Пті (trigonum lumbale Petit) і проміжок Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeldt). Межами трикутника Petit є знизу - гребінь здухвинної кістки, зсередини - передній край m. latissimi dorsi; зовні - задній край m. obliqus abdominis externus, дном трикутника є внутрішній косий та поперечний м"язи живота. Межею проміжку Грюнфельта-Лесгофта є з верхньо-латеральної сторони - XII ребро, зверху - нижній край m. serratus posterior inferior, медіально - m. erector spinae , з нижньо-латеральної сторони m. obliqus abdominis internus . Хірургічна анатомія передньої черевної стінки нижче пахвинної складки слід розглядати в безпосередньому анатомічному зв'язку з стегновим трикутником (trigonum femorale Scarpae), судинною й м'язевою лакунами , тобто з місцями де можуть виникати різні види стегнових гриж.

Lacuna musculorum - через неї проходять m. iliopsoas і n.femoralis . Lacuna vasorum -обмежена спереду пахвинною зв'язкою, ззаду та медіально - lig. lacunare, латерально - здухвинно-гребінчастою зв'язкою. Через судинну прогалину проходять стегнова артерія, стегнова вена, n.genitofemoralis et n.lumboinguinalis. Судинну прогалину слід вважати основним місцем утворення стегнових гриж. Найслабкішим місцем цього утвору є стегнове кільце (annulus femoralis), яке обмежене медіально - lig.laqcunare, спереду - lig. inguinale, ззаду - зв`язкою Купера, латерально - піхвою стегнової вени.

Стегновий канал (canalis femoralis) має трикутну форму. Стінками його є: спереду - задньо-нижня поверхня пахвинної зв`язки; задня - поверхня верхнього листка широкої фасції; ззовні - медіальна стінка стегнової вени, ззаду - глибокий листок широкої фасції.

Зовнішньою грижею живота ( hernia abdominalis externa) вважають випинання або вихід під шкіру органів черевної порожнини, що покриті парієтальним листком очеревини через дефекти м`язево-апоневротичного шару черевної стінки.

Внутрішня грижа живота (hernia abdominalis interna) – це входження органів черевної порожнини в очеревинні кишені або дивертикули ( bursae omentalis, foramen Winslovi та ін.)

Складовими елементами зовнішніх гриж є грижові ворота, грижовий мішок і грижовий вміст

Грижові ворота – це отвір у м`язево-апоневротичному шарі черевної стінки, через який під впливом різних причин відбувається випинання парієтальної очеревини та внутрішніх органів живота.

Грижевим мішком називають частину парієтальної очеревини, що вийшла через грижові ворота. У грижевому мішку, що може бути однокамерним і багатокамерним розрізняють шийку, тіло та вічко. Грижевим вмістом звичайно є рухомі органи черевної порожнини: чепець, петлі тонкої кишки, сигмовидна, попереково-ободова і сліпа кишки, червоподібний паросток, Меккелів дивертикул, придатки матки, матка.

Класифікацію гриж живота проводять за анатомічними, етіологічними й клінічними ознаками.

Згідно анатомічної класифікації розрізняють:

- пахвинні грижі (Hernia inguinalis), стегнові грижі (hernia femoralis), грижі білої лінії (hernia linea albe), пупкові грижі (hernia umbilikalis).

Крім того розрізняють також грижі спігелієвої лінії, мечовидного відростка, поперекові і сідничні, грижі промежини та діафрагми, що зустрічаються рідше.

За ступенем розвитку розрізняють грижі:

hernia incipiens (початкова)

hernia incomplecta (неповні) або intracanacularis (внутрішньоканальцеві)

hernia complecta (повні)

hernia scrotalis (калиткові)

hernia per magna (великих розмірів)

Етіологічна класифікація гриж:

вроджена (hernia congenitalis)

набута (hernia aequesita)

рецидивна (hernia recidiva)

післяопераційна (hernia postoperativa)

травматична (hernia travmatica)

невропатична (hernia neuropatica)

За клінічним перебігом грижі черевної стінки поділяються на:

1. Грижі не ускладнені, не защемлені, вправимі, вільні (hernia libera, reponibilis), що вільно вправляються в черевну порожнину в горизонтальному або особливому положенні, тобто коли вміст грижового мішка може вільно переміщуватися з черевної порожнини в грижовий мішок і в зворотньому напрямі.

2. Невправимі грижі (hernia irreponibilis) – коли через злуки в черевній порожнині між органами й стінками вміст останнього знаходиться в ньому постійно, самостійно й при намаганнях не переміщується й не піддається вправленню в черевну порожнину.

3. Защемлені грижі (hernia incarcerata) – у випадках коли органи, що ввійшли в грижовий мішок внаслідок здавлювання в ділянці його шийки і не вправляється в черевну порожнину. При цьому може наступити:

защемлення життєздатних органів

защемлення органів з розвитком незворотніх патологічних змін

защемлення грижі з утворенням флегмони в ділянці грижового випинання.

Існують еластичне й калове защемлення. Еластичним защемленням вважають раптовий вихід через грижові ворота внутрішніх органів і наступне їх здавленням, еластичним грижовим кільцем.

Калове защемлення, це порушення кишкового пасажу, що виникає внаслідок переповнення привідної петлі кишки великою кількістю її вмісту й порушення виходу останнього з вивідної петлі.

ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ГРИЖІ:

анатомічні особливості ділянок, де можуть утворюватися грижі;

затримка в опусканні яєчка;

слабкість черевної стінки внаслідок довготривалого захворювання, голодування, оперативної травми й паралічів нервів;

зміна внутрішньочеревного тиску пов’язана з тяжким фізичним навантаженням; певторними й трудними пологами; затрудненнями при фізіологічних відправленнях: тривалі запори, геморой, фімоз, гіпертрофія передміхурової залози; частий інтенсивний кашель, туберкульоз та ін.
Пристінкове защемлення, Ріхтеровське. При пристінковому защемленні в грижовий мішок попадає і защемлюється не вся петля кишки, а лише частина її стінки з протибрижового краю.

Ретроградне W-подібне защемлення (hernia Maidl). При цій формі в грижовому кільці защемлюється не тільки брижа петлі, що знаходиться в грижовому мішку, але і брижа кишки, що знаходиться в черевній порожнині.

Защемлення дивертикула Меккеля називається грижею Літтре (hernia Littre).

Запалення грижі виникає внаслідок проникненняінфекції в грижовий мішок. При запаленні грижа збільшується, стає болючою, відмічається почервоніння шкірних покривів. Все це проходить на фоні інтоксикаційного синдрому і розладу функцій шлунково-кишкового тракту. Наслідком запалення грижі є розвиток злукового процесу в порожнині грижового мішка, грижа стає невправимою.

Клінічна картина

Клінічна картина при неускладнених грижах буть-якої локалізації досить типова. В більшості випадків хворі скаржаться на неявність пухлиноподбного випинання передньої черевної стінки в типових для грижі місцях, а також на пов`язані з навантаженнями болі в животі.

Об`єктивне дослідження слід проводити у вертикальному й горизонтальному положеннях хворого. При цьому особливу увагу слід звернути на грудну клітку, пахвинні ділянки і верхню третину обох стегон цілковито оголивши їх при огляді. Тільки така метода дає можливість визначити іноді навіть непомітну асиметрію. Під час огляду визначають розміри й форму грижового випинання і його локалізацію. Оцінка стану шкіри над випинанням повинна включати: колір, пігментацію, набряк, цілісністі, наявність рубців та інфільтратів. Пальпаторно відмічають зміну больових відчуттів у ділянці випинання, характер його поверхні (гладка, горбиста) і консистенцію (м`яка, еластична, щільна). Крім цього, при пальпації слід визначити межі випинання, глибину його залягання, відношення до шкіри, навколишніх органів і тканин. При цьому досліджують рухливість випинання підчас кашлю та зміні положення тіла хворого. Слід пам’ятати, що основною ознакою грижі є самовільний вихід і вхід пухлиноподібного випинання в черевну порожнину.

Методи дослідження хворих паховими грижами.

Під час введення пальця в грижові ворота при горизонтальному положенні хворого визначають розширений грижовий отвір. Останній може бути у вигляді щілини або ж неправильної конфігурації, що веде в черевну порожнину. Внаслідок кашлю в черевній порожнині підвищується тиск внутрішніх органів, що передається на палець (позитивний симптом "кашльового поштовху" ). При перкусії грижевого випинання змінюється характер перкуторного звуку (тупий, тимпаніт), а також зміна перкуторних даних при переміні положення тіла. Ясний перкуторний звук (тимпаніт) у ділянці грижового випинання як правило вказує на порожнистий орган, притуплення ж перкуторного звуку – на чепець. Певну увагу необхідно також приділити аускультації підчас якої в зоні випинання можна виявити вурчання – кишкові шуми. Таким чином для формування попереднього діагнозу зовнішньої грижі живота, зазвичай достатньо скарг хворого і об`єктивних даних, що грунтуються на наявності випинання м`яко-еластичної консистенції на передньої черевної стінки, його вправимості, на невизначених болях в животі, позитивному симптомі "кашльового поштовху", та тимпаніті або притупленні при перкусії. Діагностика защемлених зовнішніх гриж живота на перший погляд також не представляє великих труднощів. Проте все ж таки діагностичні помилки, здавалося б, при такому добре вивченому захворюванні, як защемлені грижі живота мають місце не так вже й рідко (за Ю.Т.Коморовським– у 26,7 % 1980).

Основною скаргою хворих при защемленні слід вважати різкий біль в ділянці грижі. Найчастіше він виникає після фізичного напруження й не затихає навіть тоді, коли воно припиняється. Частіше при цьому болі іррадіють за ходом грижового випинання. У залежності від інтенсивності больового синдрому розрізняють: фазу больового шоку (до 3-х годин); фазу уявного благополуччя (до 6-8 годин); та фазу перитоніту ¾ після 8-ми годин від защемлення.

При огляді місця патології грижове випинання чітко контурується, не зникає й не змінюється при зміні положення хворого.

Невправимість грижі має поряд з тим також значення у випадках защемлення. Подібні хворі відмічають, що раніше грижове випинання можна було вправити, а з появою різкого болю це зробитистало неможливим.

Напруження грижового випинання може мати істотне значення для розпізнавання защемленої грижі. Одночасно з напруженням виникає різка болючість. Спроба вправлення грижі завжди супроводиться підсиленням болю в ділянці випинання.

Важливою ознакою защемленої грижі є відсутність кашльового поштовух в ділянці грижового випинання. Відомо, що у хворих з вправимими грижами кашльовий поштовх зазвичай чітко передається як через грижеві ворота й вміст мішка так і через стінку патологічного випинання до покладеної до нього руки. Навпаки, при защемленій грижі сполучення між черевною порожниною й грижевим мішком немає, внаслідок чого механізм кашльового поштовху у цих хворих не спрацьовує (від`ємний симптом “кашльового поштовху”).

Перкуторно в ділянці випинання виявляють тимпаніт (при защемленні порожнистого органа) або притуплення перкуторного звуку (у випадках защемлення сальника чи інших подібних тканин).

З появою зовнішніх ознак защемленої грижі одночасно виникає клінічна картина гострої непрохідності кишечника. Нудота та блювання спочатку носять рефлекторний характер, що згодом переходить у застійний – блювотними масами зеленувато-бурого кольору з неприємним запахом. Гази в таких хворих не відходять. Аускультативно, в них вище випинання вислуховують підсилену перистальтику – звук "падаючої краплі", з переходом у наступному до “гробової тиші”, при якій може вислухатися пульсація черевних судин та дихальні шуми.

Спеціальні методи дослідження.

До спеціальних методів дослідження хворих із зовнішніми грижами живота слід віднести: цистоскопію або цистографію - при підозрі на ковзну грижу сечового міхура; іригоскопію-графію - при підозрі на ковзну грижу товстої кишки та діафаноскопію - при пахвинно-калиткових грижах для виключення водянки яєчка. Зрозуміла річ, що ніколи не слід відмовлятися від гінекологічного дослідження.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику у хворих із защемленою грижою приходиться проводити між деякими патологічними станами як самого грижового випинання, так і з станами, що не мають безпосереднього відношення до грижі.

Таблиця 1.

Диференціально-діагностичний критерій неускладнених і ускладнених гриж.

Об`єктивне дослідження	Характер Випинання	вправима	невправима	защемлена	ковзна	копростаз	псевдозащемлення
	Початок захворювання	поступовий	поступовий	раптовий	поступо-вий	поступовий	раптовий
	Біль в ділянці вип`ячування	відсутній	відсутній	різкий	відсутній	відчуття перепов-нення	гострий, підгострий, різкої інтенсивності
	Консистенція вип`ячування	м`яко-еластична	м`яко-еластична	різко щільна	м`яко-еластична	м`яко-тістовата	щільна
	Вправимість вип`ячування	вправиме	невправиме	невправиме	вправиме	частково невправиме	вільно не вправиме
	Напружене вип`ячування	відсутнє	незначне	різко напружене	відсутнє	відсутнє	незначне
	Симптом "кашльового поштовху"	позитивний	негативний	негативний	позитивний	сумнівний	часто негативний
	Перкуторно	Тупість або тимпаніт	Тупість або тимпаніт	тупість або тимпаніт	тупість або тимпаніт	частіше тупість	частіше тупість
	Аускульта-тивно	Можливі кишкові шуми	можливі кишкові шуми	відсутні кишкові шуми	можливі кишкові шуми	відсутні кишкові шуми	відсутні кишкові шуми
	Явища кишкової непрохідності	відсутні	відсутні	наявні	відсутні	частково наявні	відсутні або помірні

Таблиця 2

Диференціально-діагностичний критерій пухлиноподібних утворів білої лінії живота.

Характер

випинання

Анатомічний, клінічний критерій

Грижа білої лінії живота

Пупкова грижа

Навколо-пупкова грижа

Передо-черевинна ліпома

Метастаз пухлини в пупок

Киста урахуса

Діастаз прямих м`язів живота

Дермоїд

Локалізація

випинання

вище пупка

в ділянці пупка

біля пупка, частіше нижче

вище пупка

в ділянці пупка

нижче пупка

вздовж країв прямих м`язів

Передня стінка

Біль в ділянці випинання

відсутній

помірний

відсутній

Консистенція

м`яко-еластична

щільна

м`яко-еластична

щільна

Вправимість

вправиме

невправиме

вправиме

невправиме

Ворота грижі (дефект апоневрозу)

щілино-подібний

округлий

овальний

відсутній

поздовжній

Симптом "кашльового поштовху"

позитивний

від`ємний

позитивний

від`ємний

В клінічній практиці можуть зустрічатися такі ситуації, як явище несправжнього защемлення. У це поняття включають симптомокомплекс, що клінічно подібний до загальної картини защемлення, проте викликаний він не защемленням, а яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Вказаний симптомокомплекс може служити підгрунтям для помилкового діагнозу защемленої грижі, в цей же час дійсна причина хвороби лишається невиясненою. Подібна діагностична помилка найчастіше може виникати при таких захворюваннях як странгуляційна непрохідність кишечника, геморагічний панкреонекроз, цироз печінки, проривна виразка шлунка, печінкова та ниркова колька та ін.

Тривале защемлення призводить до розвитку флегмонозного запалення грижового вмісту. Це проявляється спершу в основному місцевими (зовнішніми), а згодом і загальними ознаками. До перших належать гіперемія шкіри над грижовим випинанням і набряк навколишніх тканин, а до загальних - підвищення температури тіла, частий пульс, озноб, розлади кровобігу та ін. Розрізняють такі форми "уявного вправлення":

1. Переміщення защемлених внутрішніх органів з однієї камери в іншу при багатокамерній грижі.

2. Відділення й вправлення всього грижового мішка з защемленими внутрішніми органами в черевну порожнину.

3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її разом із защемленими органами в черевну порожнину.

4. Повний відрив шийки як від тіла грижового мішка, так і від паріетальної очеревини разом з защемленими органами й вправлення їх у черевну порожнину.

5. Розрив защемленої кишки.

У всіх перелічених випадках "несправжнього вправлення" зазвичай зникає типова клінічна картина защемленої грижі: відсутнє напруження грижового випинання та невправимість, позитивний симптом кашлевого поштовху. Проте наявний різкий бль в поєднанні з анамнестичними даними про спроби насильного вправлення, що дозволяє встановити діагноз "несправжнього вправлення" і направити хворого в хірургічний стаціонар для термінового оперативного лікування.

Доцільно зупинитись на лікувальній тактиці при самостійному (спонтанному) вправленні защемленої грижі. Якщо таке вправлення наступило на догоспітальному етапі (вдома, у машині швидкої допомоги, на шляху в лікарню або в приймальному відділі), таких хворих безперечно необхідно госпіталізувати в хірургічний стаціонар для постійного нагляду за станом хворого.

ЛІКУВАННЯ

Покази та протипокази до операцій.

Основним методом лікування гриж є хірургічний. При подібній тактиці лікування неускладнених гриж існуюуть певні протипокази.

До абсолютних із них відносять: гострі інфекційні захворювання або їх наслідки, декомпенсовану ваду серця, декомпенсовану форму цукрового діабету, нефрит і гемофілію. До відносних протипоказів – ранній дитячий вік, похилий вік при наявності важких супутніх захворювань у стадії суб-, декомпенсації, пізні строки вагітності, ожиріння IV ступеня, легенево-серцева недостатність ІІ-ІІІ ст.

Передопераційна підготовка

Тривалість та інтенсивність передопераційної підготовки хворого до планового оперативного втручання залежить від ряду факторів: форми, величини й розміру грижі, наявності або відсутності супутніх захворювань, віку хворого й запланованого знеболення.

Як правило хворі молодого та середнього віку з неускладненими формами пахвинних, стегнових, пупкових. навколопупкових гриж та при відсутності супутньої патології особливої, спеціальної підготовки не вимагають. Такі хворі повинні поступати в стаціонар, маючирезультат з обов`язкових досліджень: загального аналізу крові і сечі, біохімічного аналізу крові, коагулограми, ЕКГ, спірографії, флюорографії, групу крові та резус фактор.

У передопераційному дослідженні хворого повинні приймати участь анестезіолог, терапевт, а при необхідності і інші спеціалісти. Звечора перед операцією пацієнту роблять очисну клізму. Під час ранішнього огляду хірург ще раз оглядає хворого й оцінює стан його шкірних покривів, температуру тіла, пульс і артеріальний тиск. Планову герніопластику виконують під загальним знеболенням.

Передопераційну підготовку хворих з дуже великими й гігантськими пупковими та післяопераційними грижами слід проводити протягом двох-трьох тижнів. Втна повинна бути спрямована, в основному, на адаптацію хворого до переміщення значної частини кишечника з порожнини грижового мішка в черевну порожнину.

Другим, найбільш важливим етапом при лікуванні подібної патології є призначення безшлакової дієти (за 15-20 днів) і підготовка кишечника (за 5-7 днів) до операції. На протязі двох діб до операції такі хворі п’ють тільки воду. За показаннями їм проводять курс лікування серцевими засобами та вітамінами. Одночасно з їх проведеним пацієнту на протязі 7 діб хворому призначають мономіцин по одній таблетці і ентеросептол по1 таб 3-4 рази на добу. В останні роки ми практикуємо методу лікувального голодування, особливо у хворих з ожирінням ІІІ-ІV ст. Як показав досвід зменшення маси тіла хвороо на 15-20 кг за період такої підготовки призводить до стабілізації показників гемодинаміки при радикальному видаленні грижі. Це з однієї сторони є критерієм ефективності проведених заходів,а з другої – в значній мірі знижує ризик операції. Найбільш поширеним методом знеболення при такій патології є внутрівенний наркоз з нейролептанальгезією. Остання показана також у хворих похилого і старечого віку при наявності супутніх захворювань серцево-судинної і дихальної системи. При обширних пупкових і післяопераційних грижах методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами та керованою вентиляцією легень.

Принципи хірургічного лікування

неускладнених зовнішніх гриж живота однотипні: виділення грижового мішка, його розтин, вправлення в черевну порожнину грижового вмісту, відновлення цілісності парієтальної очеревини, пластика черевної стінки.

Оперативні втручання відрізняються один від одного лише методикою ліквілації дефекту перадньої черевної стінки та її укріпленням .

За принципами використання для пластики тих чи інших тканин черевної стінки розрізняють наступні основні методи герніопластики:

1. Фасціально-апоневротична пластика. Цей метод, в основі якого лежить принцип з`єднання однорідних тканин, найбільш точно відповідає анатомічним взаємовідношенням тканин черевної стінки. Прикладами таких операцій є способи: Мартинова, Ру-Оппеля - при пахвинних грижах, спосіб Мейо - при пупкових грижах, спосіб Напалкова -при післяопераційних грижах.

2. М`язево-апоневротична пластика. Укріплення дефекту черевної стінки проводиться не тільки апневрозом, але й м`язами. Прикладами даного типу операцій є способи Жерара, Спасокукоцького, Бассіні, Постемського - при пахвинних грижах, спосіб Мейо - при пупкових, спосіб Сапежко - при післяопераційних грижах і грижах білої лінії живота.

3. Пластика з допомогою біологічних або синтетичних матеріалів. Аутопластичним матеріалом служили: широка фасція стегна, м`язеві аутотрансплантанти. Аллотрансплантичними матеріалами є аллогенна фасція, консервована заморожуванням ксиногенна очеревина, аллогенна тверда мозкова оболонка.

Використовується в пластичній хірургії гриж живота і аллогенні трансплантанти- капрон, перлон, тефлон, марлекс.

Пахові грижі

- захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім'яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів. Найбільша кількость пахових гриж приходиться на самий ранній дитячий вік (1-2 роки), коли з'являються косі вроджені кили. Потім кількість їх зменшується, а потім поступово наростає і особливо збільшується у віці від 40 до 70 років. Паховою гриже частіше хворіють чоловіки (85-90%) і набагато рідше жінки. У жінок в більшості випадків бувають косі грижі; прямі грижі у жінок рідкість. Співвідношення пахових гриж у чоловіків і жінок від 5:1 до 10:1.

Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в межах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину передньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, глибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, внутрішній косий і поперечний м'язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина.

Фізіологічну функцію пахового каналу складає складний захисний механізм рефлекторної діяльності стінок каналу і його отворів, який виникає при напруженні черевного пресу у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску. Внутрішній косий і поперечний м'язи живота скорочуючись і зближаючись з паховою зв'язкою відіграють роль сфінктера, який при напруженні черевного пресу закриває паховий канал.

Другим важним захисним механізмом пахового каналу при підвищенні внутрішньочеревного тиску є його косе розміщення. При фізичних зусиллях внутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої стінки. Таким чином, задня стінка ніби утворює клапан, створюючи опір при скороченнях бокових м'язів живота прямому тиску внутрішніх органів. Певне значення при цьому має форма тазу: при вузькій, фронтальній частіше виникають косі грижі, бо канал розміщений ближче до напрямку внутрішньочеревного тиску, а при плоскій, сагітальній переважають прямі пахові кили.

При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір - в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу.

Положення нижніх надчеревних судин і сім'яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій - ззовні від нього. Елементи сім'яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього.

Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі - набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка.

Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка.

Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).

Класифікація. По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa). В зв'язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.

Клінічна симптоматика.

Діагноз головним чином ставиться на підставі об'єктивних симптомів. Суб'єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур). Об'єктивною ознакою грижі є вип'ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології. Підтвердженням може бути зникнення даної пухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та поява її знов при кашлі.

Другою об'єктивною ознакою пахової кили є наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття ‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу.

Огляд та пальпація пахової ділянки дозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, які можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили.

Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в середньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в калитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону.

Крім огляду та пальпації в дослідженні грижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі наявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, і відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання.

Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев'язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль - закриття грижових воріт має три групи існуючих способів:

1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім'яного канатика і ліквідація пахового каналу.

2) Положення хворого на операційному столі звичайне - на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз.

Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-12 см паралельно і на 2-2,5 см вище пахової зв'язки, який починається від рівня середньої і верхньої її третини і опускається на 1,5-2,0 см нижче поверхневого кільця пахового каналу.

Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м'яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв'язки.

I. Операції звуження пахового каналу без його розкриття.

1. Спосіб Черні.

Після перев'язки і видалення мішка, не розкриваючи апоневрозу зовнішнього косого м'язу накладують шви на його ножки. Потім накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза зовнішнього косого м'яза, а знизу апоневроз чуть вище пахової складки.

2. Спосіб Ру. Після виділення перев'язки і видалення грижового мішка не розкриваючи апоневроз зовнішнього косого м'яза, починаючи від зовнішнього отвору пахового каналу накладають 4-5 швів, захвачуючи зверху апоневроз зовнішнього косого м'яза разом з розташованими під ним м'язами, а знизу пахову зв'язку.

П. Операції відновлення пахового каналу до його нормального стану.

Відновлення пахового каналу може здійснюватись укріпленням передньої чи задньої стінок пахового каналу.

Операції укріплення передньої стінки пахового каналу. До цих операцій відносяться методи Мартинова, Луки-Шампіонера, Боброва, Вольфлера, Жирара, Спасокукоцького, Герцена, Кімбаровського. Суть цих операцй полягає в високій перев'язці і видаленні грижового мішка та укріпленні передньої стінки пахового каналу клаптями апоневрозу зовнішнього косого м'яза без підшивання чи з підшиванням нижнього краю бокових м'язів живота до пахової зв'язки.

1. Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м'яза і паховою зв'язкою. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без особливого натягу.

2. Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого і поперечного м'язів пришивають до пахової зв'язки спереді сім'яного канатика. Після цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота пришивають до пахової зв'язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього декількома швами, утворюючи дублікатуру.

Нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів зшиті з паховою зв'язкою спереді сім'яного канатика, окремо зшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза з паховою зв'язкою.

3. Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м'язів і верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'язу пришивають разом, щоб не розволокнювати і не травмувати пахову зв'язку двойним рядом швів.

4. Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його полягає в тому, що відступивши 1 см від краю круглою голкою прополюють верхній клапоть апоневрозу разом з нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м'язів і, провівши шов знову ззаду наперед біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової зв'язки. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього без особливого натягу..

III.Операції укріплення задньої стінки пахового каналу.

1. Спосіб Бассіні. Після розрізу шкіри і апоневрозу зовнішнього косого м'яза і високого видалення грижового мішка повністю виділяють і відводять допереду сім'яний канатик. Потім накладають так звані глибокі шви. В них захвачують зверху нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів, поперечну фасцію. В два перших від лобкового з'єднання шва захвачують і край прямого м'яза разом з його піхвою і пришивають на протязі 5-7 см до пахової зв'язки, причому в перший шов захвачують і надкісницю в ділянці лобкового бугорка. Вкладають сім'яний канатик на створене м'язеве ложе і поверх нього швивають рядом вузликових швів краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза. ,

2. Спосіб Кукуджанова. Використовується в основному для трудних форм пахових гриж: прямих, великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка і виділення та відведення допереду сім'яного канатика видаляють жирову клітковину з поперечної фасції оголюючи її. Поздовжньо розсікають поперечну фасцію, відділяють задню її поверхню від підсерозної оболонки і внизу цього проміжку виділяють зв'язку купера (верхньо-лобкову). Над куксою грижового мішка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами підсерозну оболонку. Надлишки поперечної фасції висікають. В медіальному відділі високого пахового проміжку захвачують 3-4 швами край виділеного глибокого листка піхви прямого м'яза живота. Знизу прошивають верхню лобкову і частково жімбернатову зв'язки. В латеральному відділі пахового проміжку зверху 3-5 швами прошивають апоневроз поперечного м'яза разом з краєм поперечної фасції, а знизу потовщену частину поперечної фасції (здухвинно-лобковий тяж) чи, якщо він недостатньо розвинутий, задній верхній відділ пахової зв'язки. Всі накладені шви зав'язують позаду сім'яного канатика.

В випадках явного натягу до зав'язування швів в медіальному відділі глибокого листка піхви прямого м'яза спереду прямого м'яза роблять чуть косий послаблюючий розріз піхви довжиною 2-2,5 см. Вкладають сім'яний канатик і поверх нього зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого м'яза.

III. Операції створення нового ложе для сім'яного канатика і ліквідації пахового каналу.

1. Спосіб Постемпського. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза ближче до пахової зв'язки. Виділяють сім'яний канатик. Потім розсікають внутрішній косий і поперечний м'язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб сім'яний канатик перемістити в верхній латеральний кут цього розрізу. Після цього м'язи зашивають. Зверху захвачують в шов 4 шари: верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза, край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота і поперечну фасцію; в перші два медіальних шви захвачують край прямого м'яза і пришивають під сім'яним канатиком до пахової зв'язки разом з нижнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза. Поверхневу фасцію зашивають поверх сім'яного канатика.

V. Способи, при яких проводиться ауто, гомо, гетеро чи аллопластика для укріплення передньої чи задньої стінки пахового каналу.

Застосовуються ці методи пластики при великих, рецидивних грижах у випадках неможливості пластики пахового каналу місцевими тканинами. В цих випадках застосовують вільну пластику широкою фасцією стегна (метод Кіршнера, ,клапоть шкіри (метод Барнова, чи з використанням аллопластичного матеріалу (танталової сітки, тканини з капрону, нейлону і інших хімічних матеріалів..

Лікування в ранньому післяопераційному періоді.

Ранній післяопераційний період характеризується больовим синдромом і зв'язаним з ним кардіоваскулярними і метаболічними порушеннями. В зв'язку з цим, першим завданням післяопераційного періоду є купування болю , нормалізація волемічних порушень інфузійною терапією. Для профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень необхідна рання фізична активність: раннє (1-2 доба) вставання, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура. З ціллю попередження набряку яєчка і калитки застосовують суспензорій для калитки. Догляд за раною включає в себе стосування вантажу чи холоду на неї впродовж двох годин після операції; асептична пов'язка; з 2-3 дня УВЧ на рану. Шви знімають на 6-8 день. Після виписки з стаціонару хворий продовжує лікування в амбулаторних умовах (фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальна фізкультура). Хворому рекомендують обмеження фізичної та трудової активності впродовж 1,5-2 місяців.

Результати і наслідки лікування.

Рецидиви пахових кил є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років - від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних - 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше. Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є: 1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку; 2) помилки оперативної техніки; 3) фактори, що сприяють раневим ускладненням; 4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску. Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби.

Стегнові грижі.

Серед черевних гриж, стегнові грижі по частоті займають друге місце після пахових гриж. Вони часто ускладнюються защемленням, нерідко з тяжкими наслідками.

Стегнові грижі виникають найбільш часто на четвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок зустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.

Стегнова грижа виходить нижче пупартової зв'язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв'язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу --широка фасція стегна, ззаду - поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв'язки, а ззаду -до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв'язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній - м'язевий і внутрішній - судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м'яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду - паховою зв'язкою, ззовні - здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини - напівмісяцевою зв'язкою Шімберната і знизу - надкісницею горизонтальної вітки лонної кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв'язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально).

Етіологія і патогенез.

Основні причинні фактори стегнових гриж характерні для всіх видів черевних гриж. Проте, причини виникнення стегнових кил, крім загальних, мають свої особливості. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі пацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та важкі пологи (17-20%). Правобічні кили зустрічаються у 2/3 пацієнтів і лівобічні - у третини. Двобічні кили спостерігаються у 3-5%. В деяких випадках вирішальну роль в виникненні стегнової грижі відіграє попередньо виконана операція з приводу пахової кили на тій же стороні. Очевидно, що переважання стегнових гриж у жінок зумовлено також особливостями будови жіночого тазу та більшим нахилом його допереду.

Класифікація.

Найбільше визнання отримала класифікація Кримова, в основі якої лежить анатомічний принцип. Згідно неї стегнові грижі поділяють на два види:
1. Судинного відділу a) займає всю ширину судинного відділу. б)Займає тільки частину судинного відділу (медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в шімбернатовій зв'язці).

2. М'язевого відділу.

Клінічна симптоматика.

Симптоматика стегнової кили практично не відрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі на стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє внутрішній поверхні стегна на стороні грижі.При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв'язки в типовому місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашлевий поштовх. В рідких випадках при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна швидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Кожен хворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки підлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж.

Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи:

1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна;

2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу;

3). Аутопластичні способи;

4). Гетеропластичні способи.

Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв'язки. Довжина розрізу 10-12 см.

З операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова.

За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.
Грижовий мішок перев'язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв'язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.

Модифікація Бассіні заключається в тому, що після підшивання пахової зв'язки до надкісниці лонної кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію.

Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв'язки до здухвинно-лонної зв'язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал.

Пластичні способи застосовують у випадках великих грижових воріт, коли їх складно закрити звичайними методами. Із багатьох запропонованих аутопластичних способів практичне застосування знайшли лише деякі. Спосіб Караванова - після обробки грижового мішка проводять пластику грижових воріт клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Клапоть викроюють довжиною 2-4 см , відступивши на 1,5 см вище пахової зв'язки, проводять його через стегновий канал і підшивають до надкісниці лонної кістки, лонної зв'язки та лакунарної зв'язки. Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються.

Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця.

За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.

Пупкові грижі.

Пупковими грижами називають випинання, які виходять через пупкове кільце або передню черевну стінку ділянки пупка. Пупкові грижі у дорослих складають 5-12% від числа всіх гриж передньої черевної стінки. Частіше зустрічаються у жінок і у людей похилого віку.

Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м'язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і хворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей.

Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюється анатомофізіологічними особливостями - більш широка біла лінія живота і слабість в ділянці пупкового кільця, вагітність і пологи. Утворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, з діастазом прямих м'язів живота.

Класифікація. Розрізняють: 1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; 3) пупкові грижі у дорослих

Пупкові грижі дорослих розділяють на прямі і косі. Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції в ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають очеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках грижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і грижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в підшкірну клітковину передньої черевної стінки.

Грижовий мішок пупкових кил покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.

Клінічна симптоматика. Клініка пупкових гриж у дітей проявляється неспокоєм дитини, болем в животі внаслідок подразнення органів в грижових воротах. Грижове випинання в ділянці пупка з'являється при натужуванні чи у вертикальному положенні. Вміст грижі - петля тонкої кишки, легко вправляється в черевну порожнину. В горизонтальному положенні дитини пальпується розширене пупочне кільце.

Лікування пупкових гриж у дітей може бути консервативне і хірургічне. У випадках, коли грижа особливо не турбує дитину в перші три роки життя застосовують консервативне лікування. Воно включає: масаж черевної стінки, лікувальну гімнастику, пов'язку з липким пластирем. Якщо до віку 5 років виліковування не наступає - показане хірургічне лікування. Операцію виконують під загальним знечуленням. Після обробки грижового мішка пластику грижових воріт проводять по Лексеру накладанням кисетного шва по краях апоневротичного дефекту.

При великих грижах у дітей пластику грижових воріт виконують по Сапежко, тобто з створенням дублікатури апоневрозу. Операцію виконують з вертикального розрізу з висіченням пупка.

Нерідко застосовується поперечна пластика грижових воріт при пупковій грижі за способом Мейо. Операція виконується з двох поперечних оперізуючих розрізів з втдаленням пупка.

У дорослих клініка пупкових гриж залежить від величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень, супутньої патології. Основний симптом - біль може виникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення вмісту грижі в вузьких грижових воротах. При великих грижах часто хворих турбує біль в ділянці випинання, нудота, затримка стільця, блювота.

При огляді відмічається випинання в ділянці пупка. Пальпаторно визначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має форму багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. Випинання має м'ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики застосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру вмісту.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Хворі на пупкову килу підлягають виключно хірургічному лікуванню. Вибір методу операції повинен бути чітко індивідуалізований в кожному конкретному випадку.

Передопераційна підготовка включає адаптацію серцевосудинної і дихальної систем. Важливим є дотримання безшлакової дієти і очищення кишечника, що зменшує вірогідність різного підвищення внутрішньочеревного тиску після операції.

Для знечулення частіше застосовують ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Він дозволяє створити оптимальні умови для закриття грижових воріт. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять з урахуванням величини грижі, а також супутнього розходження прямих м'язів живота. Доцільно при наявності діастазу прямих м'язів робити вертикальний розріз по середній лінії, а пластику грижових воріт - по способу Сапежко. У випадках великого жирового фартуха розріз проводять поперечно з урахуванням його висічення, а пластику грижових воріт виконують за методом Мейо.

В післяопераційному періоді з успіхом застосовується активна тактика. Після операції на живіт накладається бандаж. З 2-3 дня хворі ходять, проводиться інфузійна терапія до відновлення перистальтики. Шви знімають на 7-8 дні. Ускладнення операцій загальні, властиві всім операціям з приводу гриж інфільтрат в рані, нагноєння, гематоми, кровотеча в черевну порожнину.

Рецидиви захворювання при малих пупкових грижах складають 15-20%, а при великих - 30%. Летальність після планових операцій становить в межах 1%.

Грижі білої лінії живота.

Грижі білої лінії живота (hernia lineae albae) складають 11% від загального числа черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії. У чоловіків частіше бувають надчеревні, а у жінок навколопупкові грижі. В дитячому віці грижі білої лінії майже не бувають.

В більшості випадків апоневротичні волокна, які утворюють білу лінію живота тісно прилягають один до одного і тому зі сторони черевної порожнини біліа лінія має рівну і гладку поверхню. В інших випадках апоневротичні волокна на окремих ділянках щільно не прилягають один до одного і тоді в білій лінії утворюються різної величини проміжки (щілини). При цьому на задній поверхні білої лінії утворюються заглибини, через які випинається очеревина.

В розвитку гриж білої лінії має значення підвищення внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної жирової клітковини в щілині білої лінії. Спочатку утворюється передочеревинна ліпома, яка, збільшуючись в розмірах, з часом затягує за собою очеревину, з якої в послідуючому формується грижовий мішок.

Грижі білої лінії здебільшого невеликих розмірів - від 1 до 10 см.

Вмістом гриж білої лінії буває великий чепець, петлі тонкої кишки чи товста кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути сечовий міхур чи його дивертикули.

Грижовий мішок білої лінії покритий підшкірною клітковиною, поперечною фасцією і передочеревинною клітковиною.

Серед факторів, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії, а отже, і утворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та вагітність.

Класифікація. По локалізації розрізняють надчеревні (hernia epigastrica), біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і підчеревні (hernia hypogastrica). Найбільш поширені надчеревні грижі (81,5%), рідше - біляпупкові (15,1%), підчеревні грижі виявляються у 0,3% хворих. Множинні грижі різних локалізацій виявляються у 3,1% хворих на грижі білої лінії живота.

Клінічна симтоматика. В більшості випадків клініка гриж білої лінії живота мало виражена. Для передочеревинних ліпом характерна відсутність клінічної симптоматики. При справжніх грижах хворі відмічають біль в ділянці грижового випинання, який підсилюється при фізичному навантаженні, напруженні передньої черевної стінки та пальпації. Нерідко спостерігається також нудота, відрижка, печія, відчуття тиснення в епігастральній ділянці, іррадіація болі в підребер'я. У хворих з ожирінням, коли невеликі грижі визначити складно, такі симптоми гриж білої лінії оцінюють помилково як прояви захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози і навіть хробаковидного паростка.

При огляді у випадках великих гриж можна бачити випинання у відповідній ділянці білої лінії. Проте часто на око ці грижі не видні особливо у штучних індивідуумів. Для діагностики гриж білої лінії живота слід використовувати такий спосіб. Пацієнта положити строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати пальцями ділянку білої лінії у спокої, а потім при напруженні м'язів передньої черевної стінки. У випадках наявних гриж вони відносно легко у такий спосіб виявляються.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Грижі білої лінії живота підлягають хірургічному лікуванню. Характер і об'єм оперативних втручань при грижах білої лінії живота залежить від локалізації і розмірів гриж, анатомічних змін білої лінії живота. Слід враховувати також наявність супутнього таким грижам діастазу прямих м'язів живота. Ці ж самі фактори впливають і на вибір методу знечулення.

При малих і середніх розмірів грижах і передочеревинних ліпомах застосовується місцеве знечулення інфільтраційною анестезією або поєднання її з нейролептанастезією. У випадках великих, множинних чи рецидивних гриж кращим варіантом є ендотрахеальний наркоз з використанням міореланеанів.

Розріз шкіри проводять в повздовжньому чи поперечному напрямках. Виділяють грижовий мішок і обробляють його звичайним способом. Апоневроз білої лінії розсікається повздовжньо і, відстукуючи від країв на 2 см, звільняють від жирової клітковини. Пластику грижових воріт проводять по Сапежко - Дьяконову, тобто створюють дублікатуру апоневрозу.

У випадках передочеревинної ліпоми операцію починають з виділення її з оточуючої жирової клітковини і від країв апоневрозу, а потім розсікають для встановлення наявності чи відсутності грижового мішка. В разі його відсутності ніжку ліпоми занурюють під апоневроз, краї якого зашивають кисетним швом чи вузликовими швами.

Рецидиви грижі білої лінії рідкісні.

Ускладнення гриж.

Розвиваються ускладнення гриж переважно у хворих з довготривалим грижоносійством. Вони можуть бути розділені на хронічні (невправимість, пухлини) і гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження).

Невправимість.

Ускладнення найбільш часте. Грижа з вправимої (h.reponibilis) стає невправимою (h.irreponibilis), тобто фіксованою в грижовому мішку і перестає вправлятись в черевну порожнину.

Етіологія і патогенез.

Причиною невправимості грижі є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажом.

Клінічна симптоматика.

Невправимість грижі в значній мірі змінює клінічну картину грижі, її перебіг, самопочуття хворих.

Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів, погіршення працездатності. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. В зв'язку з цим, при пальпації грижі складно визначити розміри дефекту в тканинах передньої черевної стінки. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашлевого поштовху. Він, при невправимій грижі, свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в гритжових воротах і збільшуватись в об'ємі. Розвиток невправимої грижі нерідко затруднює диференціальну діагностику цього ускладнення з іншими - защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є симптом кашлевого поштовху.

Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних (гострих) ускладнень.

Рідкі форми черевних гриж.

Грижі мечевидного відростка (herniae procesus xyphoidei). Утворюються при наявності вроджених, або набутих дефектів у мечевидному відростку. Дефект може мати форму щілини, або круглого отвору.Зустрічаються вкрай рідко. До 1977 року описано 11 випадків. Грижовим вмістом переважно буває чепець, або жирові підвіски.

Клініка. Хворі скаржаться на болі ниючого характеру в епігастрії і тому захворювання може симулювати виразкову хворобу, гастрит, стенокардію.

Лікування . Проводять поздовжній розріз шкіри довжиною 6-8 см. Мечевидний відросток звільняють і відділяють від грудини. При необхідності його розсікають кістковими кусачками. Грижовий мішок обробляють за загальними правилами. Грижові ворота зашивають шляхом пошарового зшивання тканин.

Бокові грижі живота: (hernia ventrales laterales). Найбільш часто утворюються по ходу спігелевої лінії, в безпосередній близкості до зовнішнього краю прямого м'язу живота. Причиною утворення цих гриж є отвори в апоневрозі поперечного м'зу живота, що виникають внаслідок проходження віток а.epigastrica inferior. Розрізняють три види бокових гриж живота: 1) прості, коли грижовий мішок проходить через товщу черевної стінки і розміщується під шкірою; 2) інтерстиціальні-грижовий мішок знаходиться між м'язами; 3) проперитонеальні- грижовий мішок розміщується між поперечною фасцією і очеревиною.

Клініка. Розпізнавання невеликих гриж, особливо у хворих з ожирінням, затруднено. Найбільш постійним симптомом є локальна болючість по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Слід мати на увазі,що бокова грижа живота може давати симптоматику, подібну з клінікою гострого апендициту, або холециститу. Діагностика бокових гриж живота великих розмірів великих труднощів не викликає. Лікування. Доступ- параректальний розріз над грижовим випинанням. Виділення грижового мішка проводиться звичайним шляхом. При защемленні грижове кільце слід розсікати за ходом спігелевої лінії. При невеликих грижах проводиться поздовжня пластика черевної стінки за методом Сапежко. При великих і рецидивних грижах показано застосування алогенних і сентитичних матеріалів.

Грижі обтураційного отвору (hernia obturatoriae). Виходить з черевної порожнини через обтураційний отвір тазу. Canalis obturatorius має внутрішній і зовнішній отвори. Його ширина 1 см, довжина 2,5-3 см. Грижовий мішок формується зі сторони тазу. У своєму розвитку hernia obturatoria проходить три послідовні стадії: 1) hernia obturatoria interna, коли грижове випинання проникає в обтураційний канал, і дальше не проходить; 2) hernia obturatoria externa, коли грижове випинання розміщується під гребінцевим м'язом; 3) hernia prepectinea, коли грижове випинання виходить з під краю гребінцевого м'язу. Зустрічаються переважно у жінок старечого віку, що пов'язано з особливостями будови жіночого тазу, а такожзменшенням маси жирової клітковини при старінні. У хірургічній практиці зустрічаються дуже рідко, в світовій літературі до 1956 року описано 463 випадки.

Клініка. Хворі скаржаться на болі в ділянці внутрішньої поверхні верхньої третини стегна. Лише в третій стадії, коли грижове випинання виходить з під краю гребінцевого м'язу, його можна пропальпувати у вигляді округлого пухлиноподібного утвору в ділянці скарпівського трикутника. Защемлення обтураційної грижі супроводжується швидким розвитком клініки кишкової непрохідності і як правило діагностується після лапаротомії.

Лікування: В тих випадках коли діагноз поставлений до операції і грижа не защемлена, використовують стегновий доступ до обтураційного каналу. Розріз вертикальний, довжиною 10-12 см від пахової зв'язки між лонним горбком і стегновою веною.В проміжку між гребінцевим і довгим привідним м'язами знаходять грижовий мішок Після видалення грижового мішка шляхом зшивання ніжок зовнішнього обтураційного м'язу ліквідується обтураційний канал. При защемленій грижі виконується нижньо-серединна лапаротомія, краще коли хворому надається положення Тренделенбурга. Після розкриття черевної порожнини вільні петлі кишечника і великий чепець відтісняють догори за допомогою широких марлевих серветок. Защемлююче кільце розсікають в середину і до низу, щоб не поранити обтураційну артерію. Внутрішній отвір закривається шляхом наложення швів на ніжки внутрішнього обтураційного м'язу і після видалення грижового мішка сшиванням очеревини.

Поперекові грижі (herniae lumbales). Виходять з черевної порожнини через її задню стінку, частіше в ділянці трикутників Лесгафта-Грюнфельда і Петіта. Зустрічаються дуже рідко. У світовій літературі описано всього 25 клінічних спостережень. Зустрічаються у любому віці. Частіше бувають у чоловіків.

Клініка. Діагностика поперекових гриж особливих труднощів не викликає. До загальних ознак такої грижі відноситься наявність грижового випинання в типовому місті, або в інших пунктах поперекової ділянки, наприклад по ходу післяопераційних рубців. Поперекові грижі можуть набувати великих розмірів і стають невправимими. Хворі скаржаться на постійний біль в ділянці грижі, якщо грижове випинання виходить через отвір разом з нервом.

Лікування. Вибір методу операції залежить від величини грижового випинання.Якщо поперекова грижа невеликих розмірів, достатньо після вправлення вмісту грижі і видалення грижового мішка сшити края м'язів, що приймають участь в утворенні грижі. Великі грижові дефекти закривають з допомогою м'язових клаптів широкого м'яза спини або за допомогою пластичних матеріалів.

Защемлення грижі.

Защемленням (incarcerata) грижі називають такий стан, при якому в грижовому мішку випавші органи сильно здавлюються з послідуючим порушенням функції, кровопостачання, інервації. Защемлення грижі є частим ускладненням, яке вимагає невідкладної допомоги. Воно спостерігається у 15-20% хворих грижами.

Етіологія і патогенез. Суть защемлення є різке здавлення вмісту грижі в грижових воротах або (рідко) в шийці грижового мішка. По патогенезу розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове, змішане. Найбільш часте еластичне защемлення (inearceratio hernice elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску - скорочуються і здавлюють органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок. Защемлення переважно відбувається при наповненому кишечнику. Факторами, які сприяють еластичному защемленню можуть бути малі розміри защемлюючого кільця (малі грижові ворота), знижена еластичність і податливість тканин грижових воріт, впровадження в грижовий мішок яких-небудь інших органів. Узагальнюючи причинні фактори можна сказати, що защемлення зумовлюється невідповідністю об'єму випавших нутрощів з розмірами пропустившого їх защемлюючого отвору.

Калове защемлення. (incarceratio herniae stercoralis) спостерігається рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишечній петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення по типу странгуляційної непрохідності без рідкого здавлення або калове защемлення по типу флексійної непрохідності від перегину відповідної частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного відділу.

Змішане защемлення. У випадках коли калове защемлення своєчасно не ліквідоване, воно може закінчуватись еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове і змішане защемлення частіше зустрічають у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.

Описані защемлення майже всіх внутрішніх органів: петель кишок, чепця, шлунка, селезінки, долей печінки, жовчного міхура, яєчника, маткових труб, матки. Защемлення тонкої кишки зустрічається у 63-68%, товстої - у 6-8%, тонкої і товстої - у 3-4%, чепця - у 16-20%, сальника і кишечника - у 4-5%. Інші органи защемлюються в одиноких випадках.

По формах защемлення виділяють ретроградне і пристінкове.

Ретроградне защемлення (incarceratio retrograda) таке защемлення, коли защемленню піддається не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а той відділ, який знаходиться в черевній порожнині.

При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у вигляді букви W, тобто дві петлі розміщені внизу, в самому грижовому мішку, а з'єднуюча їх середня петля розміщена вверху, в черевній порожнині

Ретроградні защемлення зустрічаються у 3-6% від усіх защемлених гриж, біля 80% їх приходиться на пахові грижі.

Пристінкове защемлення таке, при якому в вузьке защемлююче кільце впроваджується і здавлюється не вся стінка кишки, а тільки невелика частина переважно по вільному від брижі краю.

Пристінкове защемлення зустрічається у 2-4% переважно у осіб молодого і середнього віку, рідше у чоловіків, ніж у жінок (1:3).

Класифікація.

По патогенезу: 1. Еластичне; 2. Калове; 3. Змішане.

По клінічному перебігу: 1. Гостре; 2. Хронічне.

По формах защемлення: 1. Ретрограднее; 2. Пристінкове.

Клінічна симптоматика.

Клініка защемленої грижі характеризується гострим раптовим болем в ділянці грижі. Біль настільки сильний, що хворі стогнуть і кричать. Може спостерігатись рефлекторна блювота. Через 2-3 години у випадках защемленої кишки розвивається клінічна картина кишкової непрохідності. Місцево відмічається значне (проти звичайного у конкретного хворого) збільшення грижового випинання, стабільність розмірів його при зміні положення тіла. Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль так і через значне напруження грижі. Кашлевий поштовх від'ємний, при кашлі розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт і тупість - при защемленні сальника, сечового міхура. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини. В перші години після защемлення грижі живіт м'який, болючий в ділянці воріт грижі. В послідуючому розвивається клінічна картина кишкової непрохідності, а пізніше - і перитоніту.

Не завжди грижове випинання видно. Хворий до розвитьку защемлення грижі може не знати про наявність її у нього і при поступленні в хірургічний відділ з ознаками гострого живота, вказує на симптоми загального характеру чи кишкової непрохідності. Тому для диференційної діагностики кожного хворого з симптомами гострого живота обов'язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УЗД, оглядову рентгенографію живота.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікувально-тактична установка при защемлених грижах заключається в наступному: незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню.

Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. Виключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані через супутні захворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих випадках, поскільки операція для хворого представляє значно більший ризик ніж вправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину.

Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі маніпуляції:

1. Підшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;

2. Спорожнити сечовий міхур;

3. Зондом промити шлунок;

4. Поставити очисну клізму;

5. Зробити теплу ванну.

Якщо після цього грижа не вправилась , слід хворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому зробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.

Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, незважаючи на важкість стану, після відповідної передопераційної підготовки, слід оперувати.

У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось консервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ не менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування некрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту. Індивідуально слід вирішувати питання оперативного лікування осіб з защемленням грижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки (санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких хворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в тіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно.

Особи з значним ризиком для них екстренної операції, у яких немає ознак перитоніту, повинні знаходитись під спостереженням і обстежуватись. При виникненні ознак перитоніту хворого необхідно оперувати в невідкладному порядку. Якщо ускладнення зі сторони черевної порожнини відсутні, то хворого оперують в плановому порядку після відповідного обстеження і передопераційної підготовки.

Хворі з защемленою грижою, ускладненою флегмоною та хворі з запаленням грижі чи її пошкодженням також підлягають невідкладній операції. Важливим також є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими. У відповідності з такою оцінкою проводяться і лікувальні заходи. Така тактика дозволяє уникнути помилок в діагностиці і лікуванні защемлених кил.

Хірургічне втручання і знечулення при ускладненій грижі має свої особливості.

Хворим у важкому стані внаслідок інтоксикації при багатогодинному защемленні чи важкої супутньої патології необхідна інтенсивна передопераційна підготовка: введення серцевих препаратів, розчинів Рінгер-Локка, глюкози, вітамінів, плазми, Рефортану, альбуміну. Операція ускладненої грижі може бути виконана під любим видом знечулення при володінні ним хірургом. Місцева анестезія відповідає вимогам знечулення при опероаціях з приводу невправимих і невеликих защемлених гриж у молодих людей. У всіх інших випадках показане загальне знечулення (внутрішньовенний з нейролептаналгезією, ендотрахеальний). Конкуруючим способом з загальним знечуленням для людей похилого віку з ускладненнями гриж і осіб з великими вентральними грижами любого віку може бути перидуральна анестезія.

Екстренна операція при защемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планової операції при вільній грижі.

Операції у хворих із защемленими грижами проводяться після попередньої двогодинної підготовки, яка як елемент має включати в себе гастродуоденальну декомпресію.

Етапність операції:

1. Тільки після розкриття грижового мішка і визначення життєздатності защемлених органів розсікають защемлене кільце.

2. Підчас розтину грижового мішка й виділення його при пахвинних та стегнових грижах необхідно виключити ймовірність випадку ковзної грижі.

3. У зв'язку зтим, що необстежені защемлені органи можуть просковзнути в черевну порожнину, а звідти їх вивільнити вкрай важко, розрізання защемленого кільця до розкриття грижового мішка неприпустиме.

4. У хворих із стегновими грижами, щоб не поранити стегнову вену, яка прилягає до латеральної сторони мішка, розтин защемленого кільця проводять медіально від його шийки. При пупкових грижах защемлене кільце розсікають в обидві сторони в поперечному напрямку.

5. Після розсічення кільця защемлений орган поступово виводять з черевної порожнини й визначають його життєздатність та повноцінность. У грижовому мішку можуть бути дві й більше петель кишечника. Це має загострити увагу щодо можливості ретроградного защемлення. У такому випадку з метою оцінки її життєздатності, слід оглянути протилежну петлю, розміщену в черевній порожнині.

6. Основними клінічними ознаками життєздатності кишечника вважають: рожеву серозну оболонку кишки, чітку перистальтику петлі, пульсацію судин брижі та відсутність венозного застою. Резекцію привідного відрізку кишки необхідно провести на відстані 30-40 см від патологічно-зміненої ділянки, а резекцію відвідного відрізку - на відстані 15-20 см.

7. Занурення странгуляційної борозни кишки, накладанням серозно-серозних швів є з огляду на можливий розвиток таких ускладнень як розходження швів, перитоніт й стриктури кишки, більшістю хірургів вважається небезпечним і небажаним. Слід також пам'ятати, що занурення в просвіт кишки ділянки пристінкового защемлення, а також клиновидне висічення змертвілої ділянки не може гарантувати від подальшого розвитку некрозу.

8. При змертвінні чепця проводять його резекцію окремими ділянками, без утворення пасивної загальної кукси. При наявності на стінці кишки десерозації, при збереженні її життєздатності, остання зашивається в поперечному напрямку до осі кишки.

9. При виявленні в защемленій грижі червоподібного відростка, його потрібно видалити незалежно від ступеню важкості грижі.

10. При флегмоні грижевого мішка операцію починають із серединної лапаротомії. При защемленні тонкого кишечника і втраті його життєдіяльності виконують резекцію кишки, відступаючи на 20-30 см в сторону привідної петлі і на 10-15 см в бік відвідної петлі. Кінці защемленої частини кишки прошивають УКЛ- 40, а між привідними і відвідними відділами кишки накладають анастомоз "бік у бік". Після накладання анастомозу, дренування черевної порожнини та інтубації тонкої кишки, черевну порожнину зашивають наглухо. У подальшому оперативне втручання проводять безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім розсікають грижові ворота рівно на стільки. щоб можна було видалити защемлений орган, включно з сліпими кінцями кукси тонкої кишки, які залишені в черевній порожнині. Не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, біля шийки прошивають його кисетним швом, надрізають стінку мішка декількома радіальними розрізами й проводять його томпонаду. На цьому операцію закінчують. Пластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції робити недоцільно.

У хворих із дуже тяжким загальним станом допустима екстериторизація защемленого органу: під місцевою анастезією розрізають грижовий мішок і защемлені грижові ворота, після цього некротизовану защемлену кишку виводять і фіксують за межами грижового мішка. При цьому можливе також висічення некротизованої частини кишки з фіксацією кінців навколо рани за типом дводульної стоми.

Ведення післяопераційного періоду.

При неускладнених пахвинних, стегнових, пупкових грижах, а також грижах білої лінії живота післяопераційний період зазвичай протікає гладко. В тих випадках хворим вводять знеболюючі засоби і контролюють загоєння рани. З першої доби після операції пацієнтів піднімають і рекомендують ходьбу. Діяльність кишечника відновлюється на 2-3 добу після операції. Прийом їжі дозволяють після відходження у прооперованого газів.

Значно важче протікає післяопераційний період у хворих з дуже великими і гігантськими вентральними грижами. Цим хворим після операції створють в ліжку підвищене положення, вводять знеболюючі засоби. Через декілька годин після операції, якщо він у повній свідомості, поступово розширюючи, проводять дихальну гімнастику. Через 14-16 годин пацієнтам приписують піднімання, масаж грудної клітки, щоденні перев`язки, щільне бандажування живота, парентеральне введення антибіотиків та застосування фізіотерапевтичних процедур.

Якщо відсутні ускладнення, то хворих оперованих з приводу пахвинних, стегнових, пупкових гриж і гриж білої лінії живота, виписують з стаціонару на 6-7 добу після операції і на 12-14 добу післяопераційного періоду – з приводу післяопераційних вентральних гриж. Тривалість перебування на листку тимчасової втрати працездатності взагальному складає 4-6 тижнів. Обмеження фізичних навантажень на протязі 3-4 місяців, а при післяопераційних грижах цей термін складає 8-10 місяців.

Необхідно пам’ятати, що після оперативних втручань з приводу защемлених гриж живота необхідними є: боротьба з інтоксикацією, гіповолемією, пригнічення інфекції, профілактика й лікування ускладнень зі сторони дихальної та серцево-судинної систем, відновлення функції шлунково-кишкового тракту; боротьба з перитонітом. Інтенсивність проведення післяопераційної терапії має залежати від терміну защемлення, глибини інтоксикації та наявності чи відсутності некротичних змін в кишечнику.

СУЧАСНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАХВИННИХ ГРИЖ

Герніопластика за Ліхтенштейном

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 - 10 см повністю відповідає такому, як при традиційній герніопластиці місцевими тканинами. Апоневроз зовнішнього косого м'язу звільняється від жирової клітковини тільки по лінії розсічення. Немає необхідності його широкого виділення як при створенні дуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями і препаровочним тупфером виділяється пахова зв'язка, край внутрішнього косого і поперечного м'язів на 2 - 3см, край піхви прямих м'язів і лобковий горбик. Пальцем виділяється простір під апоневрозом вгору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, а занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним вшиваються одним або двома розсмоктується швами.

При косій грижі розкривається піхвова оболонка сім'яного канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, розкривається і прошивається в області шийки. При великій косій і пахвинно-калитковій грижах іноді більш доцільно спочатку виділити шийку грижового мішка, прошити її і перев'язати, а потім повністю видалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка повинне проводитися не тупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями і пінцетом з коагуляцією дрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. Залишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих молодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку сім'яного канатика.

Тільки після обробки грижового мішка сімяний канатик обходимо диссектором і беремо на трималку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить автор методики, не бачимо необхідності і вважаємо більш травматичним. Потім сімяний канатик гострим шляхом звільняємо від зв'язки з підлеглими тканинами на всьому протязі рани. Частково пересікати м'яз, що піднімає яєчко, також вважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахове кільце значно розширене або наявна грижа з випрямленим каналом, декількома швами накладеними на поперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахове кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон (Великобританія)] розміром 8-13 см або трохи меншу за розміром при невеликому паховому проміжку. На медіальному кінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній розріз приблизно на 2/3 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (2/3), а знизу вузька (1/3). В кінці розрізу робиться круглий отвір до 1см в діаметрі для сім'яного канатика.

Підготовлений протез вкладається під сімяний канатик і фіксується безперервним швом проленом спочатку до піхви пірамідального м'язу вниз до лонного горбика, потім до лонного горбика, не захоплюючи окістя. Для профілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не край в край, а розташовувався поверх них на 1 - 1,5 см за лінію шва.

Після цього сімяний канатик перекладається догори і тієї ж лігатурою сітка фіксується до зв'язки Cooper і пахової зв'язки до рівня трохи латеральніше внутрішнього пахового кільця.

Отвір для сім'яного канатика не слід звужувати більш ніж до 1см в діаметрі. Обидві бранші протеза одна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішньої косою м'язу в раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішньої косою м'яза зшивається край в край без натягу. Діаметр сформованого зовнішнього пахового кільця не має значення. Після цього рана зашивається як при традиційній пластиці.

ОПЕРАЦІЯ DESARDA

Вже не викликає сумніву, що зміцнення задньої стінки пахового каналу є обов'язковою умовою сучасної герніологія при лікуванні пахової грижі. Використання з цією метою лише поперечної фасції за відомими методиками є недостатнім, грижового мішка - сумнівним. А класичні методи зміцнення задньої стінки з використанням м'язових, фасциально-сухожилкових та апоневротичних тканин пахової області, є технічно складними і вимагають певних навичок у хірургів, не кажучи вже про методи глибокої пахової аутогерніопластики. Використання з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота (АЗКМЖ) виявилося досить ефективним, враховуючи його міцність. У перерахованих аутопластичних методиках використовуються ослаблені поперечна і внутрішній косий м'яз живота, або вони супроводжуються натягом, вимагають широкої мобілізації тканин, порушують фізіологію пахвинного каналу і структур навколо, є загрозливими для розвитку ускладнень. Тому, такі методи в руках молодих загальних хірургів часто (до 25%) призводять до рецидиву грижі у зв'язку з недотриманням або незнанням оригінальної авторської техніки. Однак в вище перерахованих методиках пахового грижосічення є раціональні пропозиції, які, на жаль, не знайшли широкого впровадження в практику. З появою поліпропіленових синтетичних імплантатів кількість рецидивів та ускладнень значно зменшилася. За свою простоту і швидкість у виконанні методика, запропонована Lichtenstein, була визнана в свій час "Gold standart" в лікуванні пахової грижі, але переважно в розвинених країнах. Поняття "золотий стандарт" не відповідає своїм значенням у випадку, коли пацієнт не в змозі придбати цінний імплантат і необхідний шовний матеріал для його фіксації. До того ж, вживлення синтетичного матеріалу у молодих людей єкотраверсійним. Відчуття стороннього тіла, хронічна біль, інфекційні ускладнення, сексуальні розлади є основнимипроблемами аллопластіки, яка потребує детального вивчення та визначенні індивідуальних показань її використанню. У зв'язку з наявністю різноманітних варіантів пахових гриж, метод операції повинен бути індивідуальним. Застосування хірургами "улюбленого", часто необгрунтованого, методу операції завжди відбивається на віддалених результатах, погіршує якість життя пацієнтів. Хорошою альтернативою для пахової герніопластики є методика Desarda. Індійський хірург MPDesarda ще в 1983 році запропонував власну техніку нової операції при паховій грижі, яку згодом назвав безрецедивна аутопластична безнатяжна пластика пахового каналу, яка базується на фізіологічних засадах. На відміну від інших, метод Desarda полягає у формуванні з медіального (верхнього) клаптя апоневрозу зовнішнього косого мязу живота (ЗКМЖ) смужки на двох ніжках.

Смужка, після обробки грижового мішка, фіксується під сімяним канатиком уздовж пахової зв'язки (знизу) і превентивно підлягає внутрішному косому або, рідко, до поперечного м'язів живота (зверху), утворюючи "Нову" задню стінку пахового каналу. При цьому смужка залишається з'єднана з апоневрозом ЗКМЖ за допомогою ніжок в медіальному і латеральному її кінцях. Це дозволяє додати до сили апоневротичну тканину додаткову м'язову силу і посилити ослаблені поперечну фасцію і внутрішній косий м'яз живота за рахунок ЗКМЖ.

Етапи операції:

Перший етап операції. Розсічення апоневрозу зовнішнього косого мязу живота по верхньому краю зовнішнього пахового кільця (обведено точками) відносно лобкового бугорка (точка).

Другий етап операції. Фіксація нижнього краю верхнього лоску та апоневрозу зовнішнього косого мязу живота до пахової зв’язки ( точкова стрілка) від лобкового бугорка (точка) до сімяного канатику (зміщений латерально).

Третій етап операції. Формування полоски на ніжках (пунктирні стрілки) із верхнього лоску та апоневрозу ЗКМЖ, фіксованого від бугорка до пахової зв’язки.

Четвертий етап. Фіксація верхнього краю полоски до внутрішнього та поперечного мязу живота. Точка – лобковий бугорок.

П’ятий етап операції. Зшивання верхнього та нижнього лоскутів апоневрозу ЗКМЖ над сімяним канатиком.Зшиття до лобкового бугорка верхнього та нижньоголоскутів апоневрозу ЗКМЖ з формуванням зовнішнього пахового кільця.

Післяопераційні грижі

Утворюються в ділянці післяопераційного рубця. Причини утворення післяопераційних гриж: нагноєння післяопераційної рани; зниження регенеративної здатності тканин; значне фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервових стовбурів під час операції.

В ділянці пісдяопераційного рубця розташовані грижеві ворота, які утворені краями м'язів і апоневроза, що розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї грижевих воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покрови післяопераційної грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижевим мішком або шкірою з підшкірною основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижевий мішок часто буває багатокамерним, а грижа невправною. Розпізнати післяопераційну грижу не важко. Наявність в ділянці післяопераційного рубця грижевого випинання, яке з'являється при напруженні, кашлі, є достатнім для встановлення діагнозу.

Клініка залежить від величини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології. Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт в черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих з великими грижами постійним симптомом є запори. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура. Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, величину, вправність чи невправність, розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідженння суттєве значення мають рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження шлунково-кишкового тракту, УЗД, КТ.

Лікування хірургічне. При невеликих грижах можна зробити пластику грижевих воріт власними тканинами. Під час операції з приводу великих гриж використовують методи автопластики, аллопластики і методи комбінованої пластики дефектів черевної стінки, способи ненатяжної герніопластики.

Спосіб Напалкова: При наявності післяопераційних гриж розташованих по білій лінії живота, рекомендується закривати дефект у черевній стінці таким чином Спочатку зашивають шийку грижевого мішка й краї апоневрозу по білій лінії, потім розсікають передню черевну стінку піхви прямого м'язу живота ближче до середньої лінії з одного та інших боків на всю довжину грижових воріт і вузловими швами по черзі ушивають внутрішні та зовнішні краї розсічених апоневротичних піхв.

Спасіб І.Ф. Сабанєєва в модифікації Н.З. Монакова : При наявності гриж, які виникають після розрізу по Волковичу-Дьяконову. Після висікання грижового мішка й зашивання його шийки ппроводять пів дуговий розріз апоневрозу зовнішнього косого мязу живота, відступивши на 1 см. Від зовнішного кпаю грижових воріт. Біля внутрішнього краю грижових воріт на апоневроз й підлеглі мязи накладають три матрацних шви, які проводять зсередини дозовні через основу зовнішнього шматка розсіченого апоневрозу. При зв'язуванні цих швів зовнішній край грижових воріт накладається на внутрішній. До внутрішнього краю грижових воріт поверх матрацних швів підшивають вільний край зовнішнього апоневротичного шматка.

Пластика великих ( гігантських гриж). Закриття великого дефекту являє собою технічні труднощі. Використовують ауто або алотрансплантати, використання сучасних синтетичних трансплантантів.

Спосіб Янова: закриття дефекту передньої черевної стінки з використанням аутодермального трансплантата. З цією метою висікають вільний шкірний шматок, ножицями відтинають підшкірно-жировий шар, а епідермальну поверхню обробляють гарячим фізіологічним розчином протягом 2-4 секунд. Відшарований епідерміс зіскрібають скальпелем. Аутодермальним шматком закривають грижові ворота, підшиваючи йього до країв дефекту.

Метод Inlay. Алотрансплантат розміщують між очеревиною та апоневрозом. Апоневроз зшивають без дублікатури.

Метод Onlay. Апоневроз зшивають без дублікатури. Аллотрансплантат розміщують над апоневрозом у підшкірній клітковині.

Метод "Onlay + Inlay". Алотрансплантати розміщують між очеревиною та апоневрозом та над апоневрозом у підшкірній клітковині.

Грижі мечевидного відростка утворюються при наявності дефекту в ньому. Через отвір в мечевидному відростку можуть випячкватись і передочеревинна ліпома так і справжні грижі. Діагноз виставляють на основі виявленлгл потовщення в області відростка, наявності дефекту в ньому. При лікуванні резицирують мечевидний відросток, ушивають краї піхв прямих м'язів живота.

Затульна грижа виходить разом з судинно-нервовим пучком через затульний отвір під гребінцевим мязом та з'являється на внутрішній поверхні верхньої частини стегна. Супроводжується вип'ячуванням, болями. При лікуванні, як правило виконують лапаротомію. Грижові ворота закривають швом за рахунок місцевих тканин або за допомогою твердої мозкової оболонки чи синтетичних матеріалів.

Бокова грижа виходить через дефект в тій частині апоневрозу, яка розміщується між спігелівою лінією та зовнішнім краєм прямого м'язу. Грижа проходить через апоневрози поперечного і внутрішнього косого мязів живота. Часто ускладнюється защемленням. Діагностика важка, слід диференціювати від пухлин та захворювань внутрішніх органів.

Грижа промежини. Буває передньою та задньою. Передня виходить через міхурово- маткове заглиблення очеревини в велику статеву губу. Задня виходить через прямокишкове –маткове заглиблення, проходить позаду від міжсідничної лінії через щілини в м'язі, піднімаючий задній прохід та виходить в підшкірно-жирову клітковину, розміщується спереду або позаду отвору заднього проходу. Вмістом грижового мішку буває сечовий міхур, статеві органи. При лікуванні оперативне закриття грижових воріт трансперитонеальним або промежиним доступом.

Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду.

1. Пошкодження великих судин (стегнової вени чи артерії з послідуючою кровотечею).
2. Пошкодження судин сім'яного канатика.
3. Операційні і післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця чи інших органів після роз'єднання злук.
4. Гематоми в ділянці післяопераційної рани чи калитки.
5. Поранення сечового міхура.
6. Нагноєння післяопераційної рани.

8. Післяопераційні епідідіміти, орхіти, ранні атрофії яєчка.
9. Післяопераційні неврити, невралгії з іррадіюючим болем в калитку, стегно.
10. Післяопераційні пневмонії та тромбоемболічні ускладнення.

Результати і наслідки лікування.

Рецидиви пахових гриж є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше.

Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є:

1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку;

2) помилки оперативної техніки;

3) фактори, що сприяють раньовим ускладненням;

4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску.

Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби.

Защемлення грижі

Защемлення грижі- це непередбачене швидке стиснення її вмісту в грижових воротах з наступним розладом кровообігу в тканинах, що призводить до порушення іх трофіки та некрозу.

Причини защемлення :

а) спастичний стан тканини навколо грижового отвору — кiльця;

б) вузькiсть грижового отвору;

в) щiльнiсть i непіддатливiсть країв грижового отвору;

г) застарiлi злуковi змiни в грижовому мiшку, внаслiдок яких защемлення може виникнути не в грижовому кiльцi, а всерединi мiшка, в злуках;

д) змiни самого вмiсту грижi у виглядi склеювання органiв в рубцьово зморщений конгломерат.

Є чітка послідовність розвитку патологічних змін при защемленні грижі, їх вираженність та характер залежать від таких умов:

- ступення стискання органа заземлюючим кільцем;

- тривалості защемлення;

-стану судин( у літніх людей деструктивні зміни в защемлених органах розвиваються швидше, ніж у молодих)

- будови защемлюючого органу.

Розрізнять:

· пряме защемлення (еластичне);

· калове защемлення.

· пристінкове защемленні (грижа Ріхтера)

· ретроградне защемлення (грижа Майдля)

У защемленні гриж передньої черевної стінки провідну роль відіграє підвищення внутрішньочеревного тиску. В цей час відбувається короткочасне збільшення грижових воріт і внутрішні органи виходять у зону більш низького тиску — грижовий мішок. При цьому органи черевної порожнини блокуються у грижовому мішку на рівні скорочення грижових воріт. Таке защемлення називають еластичним.

При каловому защемленні привідний відділ кишки поступово заповнюється кишковим вмістом, стискуючи відвідний відділ у шийці грижового мішка. Захворювання розвивається поступово при відносно широких грижових воротах.

Поряд із типовими формами защемлення зустрічаються й інші варіанти розвитку захворювання. Так, при пристінковому защемленні (Ріхтерівському) стискується тільки частка стінки кишки по протибрижовому краю. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко знайти, особливо у повних хворих.

При ретроградному защемленні (грижа Майдля) у грижових воротах защемлюється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у грижовому мішку, але й грижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. Некротичні зміни у защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінки кишки і інфікуванням «грижової води». Гнійно некротичні зміни поширюються на оточуючи тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка.

Зміни в стінці защемленої кишки.

Насамперед, стискуються вени, розвивається венозний стаз, з'являються крововиливи в підслизовому шарі, кишка стає набряклою та синюшною. Розвивається тромбоз, омертвіння кишкової стінки. За відсутності кровопостачання некротичні зміни настають через 4-6 годин. Колір кишки змінюється від темно-вишневого до багряно-чорного.

Зміни в привідній петлі

Настає парез защемленої петлі, спостерігається виснаження енергетичних ресурсів кишкової стінки, розлади мікро циркуляції. Паралельно розладам моторики змінюється внутрішньо кишкове середовище. Розтягування кишки стимулює секреторну діяльність кишкової стінки, що призводить до заповнення іі рідким вмістом. Наростає набряк слизової, з'являється транссудація рідкої частини крові в просвіт кишки. Прогресує гіповолемія, порушуються реологічні властивості крові, настає циркуляторна гіпоксія, що збільшує парез, розлади всмоктування в кишці.

Зміни в грижевому мішку

У зв'язку з венозним стазом відбувається екстравазація плазми зі стінки кишки, формуючи грижову воду, приєднується кишкова флора, що призводить до інфікування грижової води. Надалі відбувається перфорація кишкової стінки з виходом вмісту в грижовий мішок. Відбувається інфікування навколишніх тканин з розвитком флегмони.

Оцінка загального стану хворих включає в себе:

· термін защемлення;

· вік хворого;

· наявність супутніх захворювань;

· наявність ускладнень.

Диференційний діагноз.

При защемлених косих пахових грижах необхiдно проводити диференцiйну дiагностику з захворюваннями яєчка (орхiтом, орхоепiдидимiтом, водянкою i т. д.).

При гостроиу орхоепiдидимiті виникає рiзкий болю в областi яєчка, вiдмiчається iррадiацiя болю по ходу сiм'яного канатика, лихоманка. Яєчко пiдтягується до зовнiшнього отвору пахового каналу, стає щiльним, швидко збiльшується в розмiрах, ,вiдсутнi будь-якi явища непрохiдностi кишечника.

Рiдше клiнiку защемленої грижi може симулювати запальний червоподiбний вiдросток у грижовому мiшку. Таке розмiщення апендикса зумовлено наявнiстю довгої брижi слiпої кишки, завдяки якiй слiпа кишка разом з вiдростком потрапляє в грижовий мiшок. Гострий апендицит створює в мiсцi випинання рiзку болючiсть за рахунок запального ексудату, грижовий мiшок збiльшується в розмiрах, виникає запалення грижi. Встановити правильний дiагноз у цих випадках до операцiї практично не вдається.

У деяких випадках в грижi може защемитися дивертикул клубової кишки. Защемлення дивертикула клубової кишки найчастiше виникає в паховiй i стегновiй грижах. Дооперацiйна дiагностика практично неможлива.

Iнодi замiсть защемленої стегнової грижi дiагностують паховий лiмфаденiт чи "холодний" абсцес, який виникає при туберкульозному спондилiтi, і проходить вниз по переднiй поверхнi великого поперекового м'яза. Встановити правильний дiагноз у цьому випадку допомагають анамнез i данi об'єктивного дослiдження хворого.

Диференційний діагноз проводять із паховою грижею. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки, пахова — вище. По відношенню до лобкового горбика стегнова грижа розташована нижче і назовні, пахова — вище і до середини.

Хірургічна тактика при защемленні.

Защемлена грижа підлягає терміновому оперативному втручанню,незалежно від термінів, різновиду, локалізації защемлення.

Чим раніше з моменту защемлення проводиться оперативне втручання, тим благо приємніший його наслідок. Частота ускладнень і летальних наслідків знаходиться в тісному взаємозв'язку від часу,що пройшов з моменту защемлення до операції.

Вправлення зовнішньої защемленої грижі як на до госпітальному етапі, так і в стаціонарі недопустимі. Винятком можуть бути хворі з гострим інфарктом міокарду, з важкими супутніми захворюваннями, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 1-2 години. Перед вправленням спорожнюють сечовий міхур і кишечник, підшкірно вводять 1.0 мл 0,1% розчину атропіну сульфату або 1 мл 0,2% розчину платифіліну гідротартрату. Хворому надають положення лежачи на спині з при піднятим тазом, а на ділянку защемленої грижі кладуть теплу грілку. Вправлення защемленої грижі руками може призвести до так званого уявного вправлення,одного з найбільш важких ускладнень защемленої грижі. Виділяють п'ять форм уявного вправлення грижі:

1. Результат переміщення органів з однієї камери в іншу при багатокамерному грижовому мішку;

2. При грубому вправленні можна відокремити весь грижовий мішок від оточуючих тканин і разом з защемленими органами вправити їх в черевну порожнину або занурити в передочеревину клітковину;

3. Відрив шийки від інших відділів грижового мішка і вправлення її разом з защемленими органами в черевну порожнину;

4. При грубому вправленні можна відірвати шийку як від тіла , так і парієнтальної очеревини і разом з защемленим органом вправити в черевну порожнину;

5. При грубому вправленні грижі можна розірвати защемлену кишку.

Особливості оперативного втручання при ускладненній грижі.

Особливості оперативного втручання при защемленій грижi

- Пiсля розсiчення шкiрних покровiв i видiлення грижового мiшка його розкривають, не розсікаючи грижові ворота.

- Фiксують защемлений орган в ранi, розсiкають защемлююче кiльце в найбiльш безпечному напрямку.

- Защемлений орган звільнюють вiд злук з грижовим мiшком i виводять назовні.

- Проводять ревiзiю защемленого органу.

- Оцiнюють життєздатнiсть защемленого органу

При флегмонi грижового мiшка виконують операцію Замтера.

Операцiю починають пiд загальним знеболюванням з серединної лапаротомiї. Знаходять місце защемленння. Проводять резекцію защемленого органу в межах здорових тканин, якщо защемлений орган кишка — накладають анастомоз "бiк в бiк" або "кiнець в кiнець". Лапаротомну рану зашивають і переходять до оперативного втручання в дiлянцi грижового випинання. Розтинають шкiру i видаляють защемлений орган разом з грижовим мiшком. Оточуючі тканини дренують гумовим дренажем. Рану не зашивають або накладають рідкі провізорні шви.

Пластику грижових ворiт в таких умовах проводити забороняється.

Запалення грижі

Виникає внаслідок проникнення інфекції у грижовий мішок. Це може відбутися при запаленні червоподібного паростка, дивертикула Меккеля, які знаходяться в грижовому мішку при перфорації черевнотифозних або туберкульозних виразок кишки у порожнині грижового мішка.

Джерелом інфекції можуть бути запальні процеси на шкірі в ділянці грижі. При запаленні грижа збільшується, з'являється болючість і гіперемія шкіри. Підвищується температура, частішає пульс, порушується функція шлунково-кишкового тракту (вздуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювота). Наслідком запалення грижі може бути утворення злук у грижовому мішку і грижа стає невправимою. При прогресуванні процесу можливий розвиток флегмони грижового мішка. При флегмоні грижового мішка виконують операцію Замтера.

Пошкодження (травма) грижі:

Пошкодженням може бути забій вмісту грижі чи порушення цілості стінки (розрив), які спричиняють розвиток перитоніту , внутрішньочеревну кровотечу чи гематому і запалення грижі .

Розриву піддаються петлі кишок, сечовий міхур, а забою –порожнисті органи, сальник, паренхіматозні органи. Зустрічаються самовільні розриви кишки в грижі, а також розриви внаслідок закритої чи відкритої травми грижі.

Пошкодження кишки в грижі викликає розвиток перитоніту. Отже, клінічно проявляється ознаками гострого живота, що вимагає екстреного оперативного втручання.

Невправима грижа.

Ускладнення найбільш часте. Грижа із вправимої стає невправимою, тобто фіксованою в грижовому мішку, і перестає вправлятись в черевну порожнину.

Причиною невправності є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажем. Важливим симптомом ,що відрізняє невправиму грижу від защемленої, це відсутність сильних болей та ознаків кишкової непрохідності..

Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз. В основі цього явища є розлади моторно-евакуаторної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки.

Невправність грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.

Профілактика гриж.

1. Регулярні заняття спортом,

2. Боротьба з ожирінням;

3. Раннє виявлення людей, які мають грижі та направлення їх на операцію до розвитку ускладнень;

4. Проводити профілактичні огляди населення.

5. Боротьба з курінням

Вікові, статеві та індивідуальні особливості м'язів живота в аспекті виникнення гриж передньої черевної стінки

У новонароджених ці м'язи пропорційно довші, ніж у дорослих, оскільки у немовлят органи живота більш об'ємні. Фасція ділянки пупкового кільця розвинена слабо, і тому у новонароджених та дітей перших років життя часто бувають пупкові грижі. У 3 % новонароджених у внутрішнє пахвинне кільце вростає відросток очеревини, що сприяє утворенню пахвинних гриж.

Прямий м'яз живота може бути різної ширини, мати різну кількість сухожилкових перемичок. Пірамідальний м'яз часто буває відсутній з одного або обох боків. Зовнішній та внутрішній косі м'язи іноді мають різну кількість зубців, або між зубцями є сполучнотканинні перемички. Поперечного м'яза може не бути з одного або обох боків, а іноді в ньому спостерігають додаткові пучки. Квадратний м'яз поперека варіює за кількістю зубців, а також за місцем початку та прикріплення.

Фасції та деякі топографічні особливості стінок живота. Вітчизняні дослідники розрізняють три основні фасції живота: поверхневу, глибоку, або власну, та внутрішньочеревну.

Поверхнева, або підшкірна, фасція (fascia superficialis) — найбільш виражена в нижньому відділі передньої стінки живота. Над лобковим зрощенням вона потовщується і утворює прашрподібну зв'язку статевого члена, яка поділяється на дві ніжки, що розміщуються з обох боків члена і вплітаються в його поверхневу фасцію. Від лобкового зрощення вниз відходить також підвішуюча зв'язка статевого члена, що продовжується в білкову оболонку печеристих тіл, а в жінок — підвішуюча зв'язка клітора, яка переходить у його фасцію

Власну фасцію живота (fascia abdotninis) поділяють на три пластинки: поверхнева пластинка покриває передню поверхню зовнішнього косого м'яза живота, середня розміщена між зовнішнім та внутрішнім косими м'язами живота, глибока знаходиться між внутрішнім косим і поперечним м'язами живота.

Внутрішньочеревна фасція (fascia endoabdominalis) вистеляє стінки живота зсередини. За топографією розрізняють такі окремі ділянки фасції: поперечна фасція — найбільша частина внутрішньочеревної фасції, що вкриває внутрішню поверхню передньобічної стінки живота; діафрагмальна, яка лежить на нижній поверхні діафрагми, та квадратна фасція, що вкриває спереду квадратний м'яз поперека.

Біла лінія живота (linea alba) — сухожилковий утвір, що розміщується по серединній лінії передньої стінки живота між при-середніми краями прямих м'язів і простягається від мечоподібного відростка до лобкового зрощення. (Відомий анатом І. Гіртль назвав її місцем зустрічі всіх сухожилків і фасці й живота). У верхньому відділі лінія має ширину 15—20 мм, а в нижній частині різко звужується до 10 мм. Приблизно посередині білої лінії знаходиться пупкове кільце (anulus umbilicalis), через яке у внутрішньо утробному періоді проходять судини. Звичайно кільце заростає щільною сполучною тканиною. Особливістю білої лінії є те, що в деяких місцях між сухожилковими пучками е невеликі отвори, заповнені жировою тканиною. Ці отвори, а також пупкове кільце можуть бути місцем утворення пупкової грижі та гриж білої лінії. В нормі крізь ці отвори проходять судиш.

Правий та лівий прямі м'язи живота лежать в однойменній піхві, яка утворена апоневрозами трьох широких м'язів черевної стінки. У піхві розрізняють передню та задню пластини. Передня пластина у верхніх двох третинах утворена апоневрозами зовнішнього косого м'яза та переднім листком розщепленого апоневроза внутрішнього косого м'яза живота, а в нижній третині — апоневрозами трьох м'язів (зовнішнім та внутрішнім косими м'язами, а також поперечним м'язом живота).

Задня пластина піхви прямого м'яза у верхніх двох третинах утворена апоневрозом поперечного м'яза та заднім листком розщепленого апоневроза внутрішнього косого м'яза живота, а в нижній третині — тільки поперечною фасцією.

Пахвинний канал (canalis inguinalis) — коса щілина 40—50 мм завдовжки, що розміщується над пахвинною зв'язкою (рис. 1а). Власне каналу не існує, оскільки у чоловіків він заповнений сім'яним канатом, а у жінок — круглою зв'язкою матки, У пахвинному каналі розрізняють чотири стінки: передню — апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, задню — поперечну фасцію, нижню — жолоб пахвинної зв'язки і верхню — нижній край внутрішнього косого та поперечного м'язів живота. Канал має також два отвори: поверхневе і глибоке пахвинні кільця.

Поверхневе пахвинне кільце розміщене дещо вище від лобкового горбка і має овальну форму. Глибоке пахвинне кільце знаходиться на задній поверхні передньої черевної стінки, приблизно посередині пахвинної зв'язки і має вигляд воронкоподібного заглиблення поперечної фасції живота. Пахвинний канал буває місцем утворення пахвинних гриж.

Топографія задньої поверхні передньої черевної стінки. Очеревина, яка покриває задню поверхню передньої черевної стінки, утворює ряд складок. По середній лінії, від верхівки сечового міхура до пупка, розміщена непарна серединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana), в основі якої лежить облітерована сечова протока (urachus) зародка.

Дещо латеральніше розміщені парні (права та ліва) присередні пупкові складки (plicae umbilicales mediales), які також напрямлені до пупка і утворені облітерованими пупковими артеріями плоду. Ще латеральніше розміщені парні (права та ліва) бічні пупкові складки (plicae umbilicales laterales), які відповідають ходу нижніх надчеревних судин. Між переліченими складками в нижньому відділі задньої поверхні передньої стінки живота є заглиблення. Латеральніше від бічної пупкової складки розміщена бічна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis), яка відповідає глибокому кільцю пахвинного каналу. Між бічною та присередньою пупковими складками лежить присередня пахвинна ямка (відповідно до поверхневого кільця пахвинного каналу). Між присередньою та серединною пупковими складками є надміхурова ямка (fossa supravesicalis).

Поперековий трикутник (trigonum lumbale) — одне із слабо укріплених місць черевної стінки. Сторонами трикутника е: знизу — гребінь клубової кістки, спереду — задній край зовнішнього косого м'яза живота та ззаду — передній край найширшого м'яза спини. Трикутник буває різної величини і іноді е місцем утворення поперекових гриж.

Діафрагмальні грижі.

Діафрагмальна грижа - переміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефекти в природніх отворах і слабких зонах діафрагми.

В діафрагмі розрізняють сухожилкову частину, яка розміщена на периферії. М'язева частина діафрагми відповідно місцю початку м'язевих волокон розділяється на 3 відділи: грудний, реберний і поперековий. Між м'язевими частинами діафрагми є щілини у формі трикутників, вершина яких обернена до сухожильного центру, а основа - до периферії діафрагми. Відсутність в цих ділянках м'язевих волокон робить їх найбільш слабкими місцями діафрагми, де можуть утворюватись грижі. Виділяють грудинно -реберний трикутник Ларея, попереково-реберний трикутник Богдалена.

В межах діафрагми знаходиться ряд отворів: нижньої порожнистої вени, аорти і стравоходу.

Класифікація.

Грижі діафрагми по походженню можна поділити на травматичні і не травматичні. В залежності від наявності чи відсутності грижового мішка відповідно розподіляються на справжні і не справжні.

Травматичні грижі практично завжди бувають не справжніми, бо вони виникають внаслідок розриву діафрагми.

Серед нетравматичних гриж діафрагми виділяють не справжні вроджені грижі або дефекти діафрагми. Решта нетравматичних гриж діафрагми є справжніми і можуть бути розділені на грижі слабких ділянок діафрагми, грижі атипової локалізації і грижі природніх отворів діафрагми.

Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають в результаті тих чи інших умов, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, зниженню тонусу тих відділів діафрагми, які представляють собою ділянку з'єднання різних її відділів. Це є зона грудинно-реберного трикутника, розміщеного в місці з'єднання грудинного і реберного відділів м'язевої частини діафрагми і щілини Богдалена - попереково-реберного трикутника, розміщеного між відповідними її відділами.

Серед гриж природніх отворів діафрагми найбільш поширені грижі стравохідного отвору. До рідких форм гриж природніх отворів відносяться грижі отвору нижньої порожнистої вени, а також щілини аорти. Проте вони зустрічаються настільки рідко, що практичного значення не мають.

Клінічна симптоматика.

Клініка гриж діафрагми залежить від здавлення і перегинів у грижових воротах черевних органів, які переміщені в грудну порожнину, здавлення легені чи зміщення середостіння випавшими через отвори діафрагми утворами і від порушення функції самої діафрагми. Тому всі симптоми гриж діафрагми можна розділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини і кардіоресатраторні, зв'язані з здавленням легень і зміщенням середостіння.

Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява чи підсилення болю в підложечній ділянці, відповідної половини грудної клітки чи підребер'я, а також відчуття важкості, задишка і серцебиття зразу після їди, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих стримуватись в їжі, що, в ряді випадків, приводить до виснаження. Часто після їди виникає блювота, після якої наступає полегшення. Типовим симптомом є відчуття булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення задишки при переході хворих в горизонтальне положення.

При огляді відмічається зменшення рухомості грудної клітки на стороні грижі, зглаження міжреберних проміжків. При довготривалих грижах може відмічатись западіння живота.

Перкуторно над грудною кліткою на стороні ураження відмічається притуплено-тимпанічний звук; аускультативно - послаблення чи і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються перистальтичні шуми і шум плескоту.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

Точний діагноз діафрагмальної грижі можливий лише при рентгенівському дослідженні. При рентгеноскопії чи графії вище діафрагми визначається газовий міхур шлунка чи петлі кишечника у вигляді дифузного затемнення легеневих колів з ділянками просвітлення чи, на фоні газу, гаустрацією. При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту контрастовані органи знаходяться вище діафрагми, а місце їх проходження через діафрагму визначається як “симптом грижових воріт” чи “симптом обтікання”.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

У хворих на грижі діафрагми можливість защемлення є прямим показом до операції. Передопераційна підготовка заключається в призначенні за 2-3 дні до операції дієти, яка дає мало шлаків, проносних препаратів та в переддень операції і рано в день операції очисних клізм. Знечулення - ендотрахеальний наркоз з реланеантами. При парастернальних грижах застосовується латоротомія. При операціях на правому чи лівому куполі діафрагми використовують торапотомію.

Ціллю операції при діафрагмальній грижі є опущення переміщених органів на своє анатомічне місце та зашивання дефекту в діафрагмі. Краї дефекту в діафрагмі зшиваються вузликовими товстими шовковими нитками з створенням дублікатури. Ведення післяопераційного періоду мало чим відрізняється від такого після операцій на шлунково-кишковому тракті. Підготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту послаблюючими препаратами та з допомогою клізм. Оперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції. Знечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве: інфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід проводити під наркозом з використанням реланеантів.

Техніка операції. Розріз шкіри проводять в межах здорових тканин з обох сторін післяопераційного рубця. Післяопераційний рубець висікають. Шкірні краї відділяють від зрошень навкруг грижового мішка. Розкривають грижовий мішок і висікають його відступаючи від країв грижових воріт близько 1 см.

Вміст грижі звільняють від злук і вправляють в черевну порожнину.

Способи пластики грижових воріт можна розділити на три групи: 1 - апоневротична; 2 - м'язево-апоневротична; 3 - інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).

Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт по типу “поли піджака” чи “в накрій” з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу. М'язево-апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт з використанням апоневрозу і м'язів. (Спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).

З інших видів пластики найбільш стосованою є аллопластика.

Лікування в післяопераційному періоді передбачає попередження серцевих, легеневих розладів, парезу кишечника і здуття живота тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани. З другої доби хворим дозволяють ставати і ходити. Шви знімають на 10-12 добу. Після виписки хворих з хірургічного стаціонару необхідним є носіння бандажа впродовж 4-6 місяців в залежності від величини грижі і обмеження фізичних навантажень терміном до 1 року.